張瑞作

宮內(nèi)節(jié)育器（IUD）為目前廣泛使用于國內(nèi)外的長效絕育措施，相關(guān)報(bào)道顯示我國使用IUD的婦女占采取避孕措施的育齡婦女中的45%，約占國際上使用IUD婦女總數(shù)的80%[1]。絕經(jīng)后婦女卵巢衰退、雌激素水平下降等因素，均可能引起陰道、子宮體及宮頸萎縮等一系列生理變化，導(dǎo)致IUD發(fā)生嵌頓，造成取環(huán)困難。故本調(diào)查研究絕經(jīng)后婦女取環(huán)的有效方法，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 于2008年2月～2010年2月來本院取IUD的64例絕經(jīng)后婦女，年齡46～65歲，平均54.0歲。IUD均為金屬圓環(huán)，排除出血性疾病、生殖道炎癥、陰道異常出血、取器禁忌證、米非司酮禁忌證、尼爾雌醇禁忌證和米索前列醇禁忌證。隨機(jī)分為以下兩組：①對照組：32例，IUD放置年限11～37a，平均21.5a，絕經(jīng)年限3～28a，平均18.0a；②觀察組：32例，IUD放置年限12～36a，平均22.5a，絕經(jīng)年限2～30a，平均19.0a。對比兩組患者的年齡、IUD放置時(shí)間、絕經(jīng)年限等，差異均無顯著性（P＞0.05），具有可比性。

1.2 取環(huán)方法 所有就診婦女均詳細(xì)詢問病史，排除相關(guān)禁忌證，行全面婦科檢查、B超檢查以了解子宮大小、IUD位置。①對照組：術(shù)前給予米非司酮25mg，2次/d，連服3d，服藥前后2h應(yīng)禁食，第4d空腹口服600μg米索前列醇，2h后取IUD；②觀察組：術(shù)前給予口服米非司酮25mg+尼爾雌醇2mg，2次/d，連服3d，服藥前后2h禁食，第4d米索前列醇400μg陰道后穹窿放藥后，2h取IUD。取環(huán)術(shù)前排空小便，行常規(guī)消毒，常規(guī)宮腔操作取環(huán)，同時(shí)配合使用以下幾種手法[2]：對宮頸嚴(yán)重萎縮而不能容納窺器者用“旋轉(zhuǎn)法”取環(huán)，用一手持窺器，伸入陰道，一手持探針查探IUD位置，有金屬感則用環(huán)鉤鉤住，邊旋轉(zhuǎn)邊向外退出；對鉤住環(huán)但取出困難者用“截取法”取環(huán)，用B超監(jiān)視無周圍組織損傷可牽環(huán)至宮口，用血管鉗夾住環(huán)并用剪刀剪斷環(huán)近端，緩慢牽引而取出；對探針不能探及金屬感者，選用小號刮匙，自子宮底往宮口方向輕柔搔刮，待見到環(huán)尾部再行夾取，此法為“刮取法”。

1.3 療效判斷標(biāo)準(zhǔn) ①宮頸松弛情況：以宮頸口可容4號Hegar擴(kuò)張器順利通過操作為充分軟化；以宮頸口可容3號Hegar擴(kuò)張器順利通過操作為部分軟化；以宮頸口僅可容探針通過或探針不可通過為宮頸口為無軟化；充分軟化比例加上部分軟化比例為宮頸松弛總有效率。②取環(huán)效果：無須擴(kuò)張宮頸口，使用取環(huán)器即可順利取出IUD為取環(huán)順利；單用取環(huán)器不能直接取環(huán)，需使用宮頸擴(kuò)張器或者剪斷環(huán)行抽取等操作為取出困難；IUD不能取出者為失??；③取環(huán)反應(yīng)：疼痛感明顯而難以忍受，出現(xiàn)寒戰(zhàn)、惡心、嘔吐為重度反應(yīng)；疼痛感可忍受，伴惡心為中度反應(yīng)；僅有下腹墜脹感為輕度反應(yīng)。

1.4 觀察指標(biāo) 由醫(yī)者判斷宮頸松弛情況，護(hù)士密切觀察患者反應(yīng)，記錄宮頸松弛、取環(huán)結(jié)果、取環(huán)反應(yīng)，并錄入統(tǒng)計(jì)資料。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 用x2檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有顯著性。

2 結(jié)果

2.1 宮頸軟化程度及取環(huán)效果比較 ①對照組宮頸松弛總有效率為84.4%，觀察組為100.0%，兩組差別有顯著性（P＜0.05）；②觀察組31例（96.9%）取環(huán)順利，對照組22例（68.8%）取環(huán)順利，兩組差異有顯著性（P＜0.05），對照組2例取環(huán)失敗，為IUD嵌頓并深埋于宮壁肌層深部而無法取出。見表1。

表1 對照組與觀察組患者宮頸松弛及取器情況[例(%)]

2.2 不良反應(yīng) 兩組患者均無術(shù)中大出血出現(xiàn)，術(shù)后陰道正常出血2～6d。取環(huán)術(shù)中反應(yīng)為：觀察組無重度反應(yīng)，8例中度反應(yīng)，24例輕度反應(yīng)；對照組4例重度反應(yīng)，16例中度反應(yīng)，12例輕度反應(yīng)。

3 討論

婦女絕經(jīng)后卵巢衰退、雌激素水平下降，發(fā)生一系列的生理病理變化，包括陰道萎縮、陰道穹窿消失、皺襞變淺、彈性降低甚至消失，宮頸萎縮且組織變硬、宮頸嚴(yán)重萎縮變平、容受性下降、宮頸管變窄至粘連，子宮體萎縮而致子宮體積、宮腔有所縮小，這一系列變化是IUD發(fā)生嵌頓的重要原因[2]。上述生理變化隨著絕經(jīng)時(shí)間的延長而加劇，而IUD的大小不變，導(dǎo)致IUD取出困難；節(jié)育器老化也是取出困難的原因之一，一般建議金屬單環(huán)使用20a以上，T環(huán)可用5～10a，金塑混合環(huán)使用年限為5a，超出年限易致取出困難；此外，放置IUD時(shí)子宮位置不清而損失宮壁或部分植入子宮肌層、節(jié)育器過大、光潔度差、材料缺乏彈性等，均可能導(dǎo)致取環(huán)困難[3]。由于絕經(jīng)時(shí)間延長會(huì)加大IUD發(fā)生嵌頓的幾率，一般建議婦女絕經(jīng)1a內(nèi)進(jìn)行取環(huán)術(shù)，有利于順利取環(huán)。

米非司酮是常用的孕酮拮抗劑，具有促進(jìn)膠原分解，減弱膠原合成的作用，可有效擴(kuò)張宮頸并軟化宮頸口，尼爾雌醇為長效口服雌三醇衍生物，服用后可使患者外陰、陰道黏膜上皮、宮頸組織增生及充血，使分泌物增多、增強(qiáng)彈性，利于軟化并擴(kuò)張宮頸，米索前列醇為合成的PGE1類似物，同樣具有軟化宮頸的作用[4]。本調(diào)查觀察口服米非司酮+尼爾雌醇，術(shù)前陰道放置米索前列醇，軟化宮頸效果滿意，取環(huán)術(shù)中宮頸松弛程度滿意，取環(huán)順利，患者術(shù)中無重度反應(yīng)，該法效果可靠、簡便易行、無發(fā)現(xiàn)明顯不良反應(yīng)，具有臨床推廣意義。

[1]鄒燕，雷貞武.宮內(nèi)節(jié)育器的流行病學(xué)研究近況[J].實(shí)用婦產(chǎn)科雜志，2003,19（6）：321.

[2]盧蓉.絕經(jīng)后取宮內(nèi)節(jié)育器的臨床觀察[J].中國婦幼保健，2010,25（9）：1255-1256.

[3]劉冬娥.女性圍絕經(jīng)期的生理與病理變化[J].中國實(shí)用婦科與產(chǎn)科雜志，2004,20（2）:473-474.

[4]劉玲瑛.米非司酮治療70例更年期功能失調(diào)性子宮出血的臨床觀察[J].當(dāng)代醫(yī)學(xué)，2010,16（6）：143.