魏以璧 付 強(qiáng) 魏 鵬 崔秀鵬 馮春光 王彥炯 朱 琪

（1 徐州市中心醫(yī)院，江蘇 徐州 221009； 2 南京市第一醫(yī)院老年科，江蘇 南京 210001）

急性冠狀動脈綜合征（acute coronary syndromes，ACS）作為冠狀動脈粥樣硬化所致的嚴(yán)重臨床事件，威脅著人類的健康甚至生命。其主要的病理生理學(xué)機(jī)制為冠狀動脈內(nèi)粥樣斑塊破裂、血管痙攣和隨之發(fā)生的血小板黏附、聚集以及繼發(fā)性血栓形成，可以引起冠狀動脈嚴(yán)重狹窄甚至閉塞，從而導(dǎo)致心肌急性缺血甚至心肌梗死[1]。在ACS的進(jìn)程中，炎性反應(yīng)、機(jī)體以及心臟本身的應(yīng)激均參與其中。本研究通過比較ACS患者（B-type natriuretic peptide，BNP）和超敏C反應(yīng)蛋白（high sensitivity C-reactive protein，hs-CRP）水平的差異，同時觀察二者與ACS患者冠狀動脈病變嚴(yán)重程度的關(guān)系，為臨床上更好的認(rèn)識、防治和診療ACS提供理論依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

將我院心內(nèi)科2010年2月至2011年6月首次發(fā)生癥狀并住院接受冠狀動脈造影的ACS患者105例作為入選病例，其中男55例，女50 例，年齡為（63.83±11.65）歲（33～87歲），按臨床診斷分為三組即（ST-segment elevation myocardial infarction ，STEMI）患者40例、（non ST-segment elevation myocardial infarction，NSTEMI）患者34例、（unstable angina，UA）患者31例；再根據(jù)冠狀動脈造影結(jié)果及反映冠狀動脈病變程度的Gensini積分分為三組：輕度組（＜50分）32例，中度組（50～100分）40例，重度組（＞100分）33例。另設(shè)（stable angina，SA）對照組患者39例及冠狀動脈正常對照組患者38例。所有病例均符合2007年美國心臟病學(xué)會/美國心臟病協(xié)會（ACC/AHA）制定的ACS診斷標(biāo)準(zhǔn)，所有患者均行冠狀動脈造影術(shù)且臨床資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：①伴其他心臟病者；②有嚴(yán)重心力衰竭（心功能不全Ⅲ～Ⅳ級）及肝腎功能不全患者；③合并急慢性感染、血液病、惡性腫瘤、風(fēng)濕結(jié)締組織等免疫系統(tǒng)疾??；④近期手術(shù)或創(chuàng)傷者、既往有PCI手術(shù)史者；⑤糖尿病等內(nèi)分泌疾??；⑥腦血管疾病者及周圍血管病變患者等。

1.2 方法

1.2.1 BNP測定

入院即刻采集乙二胺四乙酸（EDTA）抗凝新鮮外周血，采用Triage熒光免疫分析儀（博適公司生產(chǎn)，美國）測定BNP。

1.2.2 hs-CRP測定

入院即刻用分離膠試管采集全血5mL，取上清液應(yīng)用lumino測定儀（Stratec公司生產(chǎn)，德國），化學(xué)發(fā)光免疫分析法測定hs-CRP。

1.2.3 冠狀動脈造影

經(jīng)家屬知情同意后在術(shù)前常規(guī)頓服阿斯匹林300mg，氯吡格雷300～600mg后于配備有C-臂X線全數(shù)字化的心血管造影機(jī)（PHILIPS公司生產(chǎn)，荷蘭）的導(dǎo)管室內(nèi)完成冠狀動脈造影，左冠狀動脈至少投照6個體位，右冠狀動脈至少投照3個體位，必要時加其他體位至冠狀動脈各段能夠充分顯示。上述操作均由富有經(jīng)驗的心內(nèi)科醫(yī)師操作完成并由兩名經(jīng)驗豐富的心臟介入醫(yī)生評定，冠狀動脈狹窄程度采用國際上通用的目測法，即以狹窄處直徑比鄰近狹窄段的近心與遠(yuǎn)心端正常冠狀動脈內(nèi)徑減少的百分?jǐn)?shù)來計算。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS16.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計分析。計量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示；組間比較采用單因素方差分析（One-Way ANOVA檢驗），多組間的兩兩比較采用SNK-q檢驗，P＜0.05具有統(tǒng)計學(xué)意義；率的比較采用卡方（χ2）檢驗，多樣本率的比較采用行×列表資料的卡方（χ2）檢驗，P＜0.05差異具有統(tǒng)計學(xué)意義；變量間的相關(guān)性分析采用Spearman等級相關(guān)分析，P＜0.05有統(tǒng)計學(xué)差異。

2 結(jié) 果

2.1 基線資料的比較

ACS組患者與SA、正常對照組患者三組在性別，年齡，體重指數(shù)（BMI），吸煙史，飲酒史，高血壓史，總膽固醇，三酯酰甘油，低密度脂蛋白，高密度脂蛋白等均無明顯統(tǒng)計學(xué)差異（P＞0.05）；ACS各亞組患者及與SA、對照組患者之間比較亦無統(tǒng)計學(xué)差異（P＞0.05）。

2.2 ACS（包括不同臨床類型亞組）患者BNP和hs-CRP水平的比較

ACS組患者與SA組、對照組患者BNP和hs-CRP水平比較：ACS組在BNP和hs-CRP水平上均高于其他兩組，差異具有顯著統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.001）； SA組患者BNP和hs-CRP水平與正常對照組患者兩組之間比較未見明顯統(tǒng)計學(xué)差異（P＞0.05）。ACS按不同的臨床類型分為三個亞組即STEMI組、NSTEMI組和UA組，三組間BNP水平比較：STEMI組患者高于其他兩組并且高于SA組及對照組（P＜0.001）；NSTEMI組患者高于UA組及SA組、對照組（P＜0.001）； UA組患者高于SA組、對照組（P＜0.001）。三組間hs-CRP水平比較：STEMI組患者高于其他兩組并且高于SA組及對照組（P＜0.001）； NSTEMI組患者高于UA組及SA組、對照組（P＜0.001）； UA組患者高于SA組、對照組（P＜0.001）。見表1。

表1 ACS患者與SA組、對照組患者BNP和應(yīng)激血糖水平比較

2.3 不同冠狀動脈病變程度ACS患者BNP和hs-CRP水平的比較

將ACS患者按Gensini積分分為輕、中、重三組，比較三組及對照組患者BNP和hs-CRP水平的差異。 BNP水平比較：重度組高于其他三組，（P＜0.001）；中度組高于其他兩組（P＜0.001）；輕度組高于對照組（P＜0.001），hs-CRP水平比較，重度組高于其他三組，（P＜0.001）；中度組高于其他兩組（P＜0.001）；輕度組高于對照組（P＜0.001）。見表2。

2.4 BNP和hs-CRP水平與Gensini積分的相關(guān)性

表2 不同冠狀動脈病變程度ACS患者BNP和hs-CRP水平的比較

為了解BNP和hs-CRP水平與冠狀動脈病變程度之間的相關(guān)性，進(jìn)行雙變量的Spearman相關(guān)分析：結(jié)果顯示BNP和hs-CRP水平均隨Gensini積分的增加而升高；BNP與Gensini積分正相關(guān)，r=0.782（P＜0.05）；hs-CRP與Gensini積分正相關(guān)，r=0.741（P＜0.05）。見圖1～2。

圖1 BNP與Gensini積分的相關(guān)性散點圖

圖2 hs-CRP與Gensini積分的相關(guān)性散點圖

3 討 論

近年來，隨著人們生活水平的提高，膳食結(jié)構(gòu)的改變，冠心病的發(fā)生率也逐年升高。ACS是冠心病的急性事件，因此臨床上迫切需要一種簡單、快速評判ACS危險程度的方法，以便指導(dǎo)住院治療甚至出院后的二級預(yù)防。

BNP由心室分泌，心室負(fù)荷及室壁張力的改變可以使其釋放，可作為對抗ACS患者缺血、缺氧損傷，甚至房室擴(kuò)張、室壁張力增加的反應(yīng)[2]。Delemos等[3]研究發(fā)現(xiàn)：AMI發(fā)生時，早期BNP水平明顯升高，其合成和分泌主要是由梗死區(qū)周圍存活細(xì)胞與非梗死區(qū)細(xì)胞完成并釋放入血。Jernberg等[4]的研究進(jìn)一步顯示BNP水平在不穩(wěn)定冠心病（包括UA和NSTEMI）中明顯升高。在本研究中，ACS及其亞組患者的血漿BNP水平均明顯高于SA組及對照組，ACS各亞組患者血漿BNP比較亦有統(tǒng)計學(xué)意義，SA組患者與對照組患者兩組之間比較未見明顯統(tǒng)計學(xué)差異；將其按照冠狀動脈病變的嚴(yán)重程度分為三組并與冠狀動脈正常對照組比較，血漿BNP水平隨冠狀動脈病變的嚴(yán)重程度增加而升高且與反映冠狀動脈病變嚴(yán)重程度的Gensini積分正相關(guān)。這些研究結(jié)果表明：ACS患者血漿BNP的升高與ACS發(fā)生時冠狀動脈內(nèi)斑塊破裂、表面血栓形成，病變遠(yuǎn)端血管完全或不完全閉塞引起急性心肌缺血、缺氧、增加了心室負(fù)荷和室壁張力有關(guān)。因此BNP不再是僅僅用來診斷心力衰竭的血漿標(biāo)志物，而是能夠以另一種獨特的方式反映ACS患者早期危險程度。

hs-CRP作為一個反映動脈斑塊穩(wěn)定性的敏感標(biāo)記物已得到了廣泛的認(rèn)可，近年來國內(nèi)外許多研究顯示，hs-CRP不僅與冠心病的發(fā)生有關(guān)還與冠狀動脈的病變的嚴(yán)重程度有關(guān)， Taniguchi等[5]對至少有一支血管病變程度≥50%的175例SA患者研究報道，調(diào)整使用他汀類藥物的因素后，單支病變組、雙支病變組、多支病變組的血清C-反應(yīng)蛋白的水平逐漸升高，它與冠狀動脈病變程度有關(guān)。我國學(xué)者潘永瑜等[6]研究也表明，急性冠狀動脈粥樣硬化患者h(yuǎn)s-CRP明顯高于正常對照組。本研究顯示不論是按ACS的臨床類型分組還是按冠狀動脈病變的嚴(yán)重程度分組，各組間hs-CRP水平的比較均有統(tǒng)計學(xué)意義，即隨著ACS臨床類型或冠狀動脈病變的嚴(yán)重程度的增大而增高，且hs-CRP與冠狀動脈病變程度有著正相關(guān)，這些結(jié)果充分揭示了hs-CRP為冠狀動脈粥樣病灶不穩(wěn)定的標(biāo)志之一，hs-CRP的水平越高，冠狀動脈內(nèi)粥樣硬化斑塊的范圍或斑塊負(fù)荷的程度越重，局部炎性反應(yīng)就越強(qiáng)，冠狀動脈的病變程度也越重甚至導(dǎo)致心肌梗死，從而進(jìn)一步加重心肌缺血缺氧。因此hs-CRP是急性冠狀動脈綜合征的危險預(yù)報因子之一，在臨床上可以用來指導(dǎo)ACS患者的危險分層。

綜上所述，BNP及hs-CRP可用來預(yù)測ACS患者發(fā)生的嚴(yán)重程度，更好的指導(dǎo)我們采取果斷、及時、有效的措施對患者進(jìn)行治療，從而降低病死率。

[1]Malpartida F,Vivancos R,Urbano C,et al.Inf l ammation and plaque instability[J].Arch Cardiol Mex,2007,77(4) :16-22.

[2]Kemperman H,van den Berg M,Kirkels H,et al.B-type natriuretic peptide(BNP)and N-terminal proBNP in patients with end-stage heart failure supported by a left ventricular assist device[J].Clin Chem,2004,50(9):1670-1672.

[3]Delemos JA,Morrow DA.Brain natriuretic peptide measurement to acute coronary syndrome:Ready for clinical application[J].Circulation,2002,106(23): 2868-2870.

[4]Jernberg T,Stridsberg M,Venge P,et al.N-terminal pro brain natriuretic peptide on admission for early risk stratif i cation of patients with chest pain and no ST-segment elevation[J].J Am Coll Cardiol,2002,40(3):437-445.

[5]Taniguchi H,Momiyama Y,Ohmori R,et a1.Associations of plasma C-reactive protein levels with the presence and extent of coronary stenosis in patients with stable coronary artery disease[J].Atherosc lerosis,2005,178(1):173-177.

[6]潘永瑜,劉芳,劉蓓菁,等.老年冠心病患者超敏CRP水平與冠狀動脈粥樣硬化易損斑塊檢出情況分析[J].中國全科醫(yī)學(xué),2009,12(7A):1209-1210.