蔡梅梅

（江蘇省連云港市灌南縣人民醫(yī)院，江蘇 連云港 222500）

子宮肌瘤是女性生殖器官中最常見的良性腫瘤，好發(fā)于生育期婦女，子宮肌瘤患者合并妊娠或妊娠期出現(xiàn)子宮肌瘤的發(fā)病率占子宮肌瘤的0.5%～1%，妊娠期發(fā)病率為0.3%～7.2%[1]。隨著診斷技術(shù)的提高和剖宮產(chǎn)率的增加，剖宮產(chǎn)術(shù)中對子宮肌瘤的處理已成為產(chǎn)科醫(yī)師必須面臨的問題.本院5年來38例妊娠合并子宮肌瘤剖宮產(chǎn)術(shù)中均同時行肌瘤剔除術(shù)，總結(jié)如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇本院2005年1月至2010年9月剖宮產(chǎn)同時行子宮肌瘤剔除術(shù)病例38例為觀察組，漿膜下肌瘤28例，肌壁間10例，其中多發(fā)性肌瘤12例，單發(fā)肌瘤26例，肌瘤直徑＜5cm 32例，直徑＞5cm 6例，其中1例直徑約10cm，術(shù)前診斷5例，術(shù)中診斷33例。并選擇同期行單純剖宮產(chǎn)術(shù)患者38例為對照組。兩組患者年齡25～36歲，孕次1～4次，產(chǎn)次1～2次，孕周37～41周。兩組的年齡、孕周相比均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。兩組均無下腹部手術(shù)史，無其他內(nèi)科并發(fā)癥。

1.2 手術(shù)方法

觀察組：采用連續(xù)硬膜外麻醉，常規(guī)行子宮下段剖宮產(chǎn)術(shù)，娩出胎兒胎盤，宮體肌層注射縮宮素，持續(xù)靜脈滴注縮宮素，鉗夾子宮切口止血，探查肌瘤位置、大小、數(shù)目，選擇合適的切口及手術(shù)方式，如肌瘤位于切口上或黏膜下，先剔除肌瘤再縫合下段切口，如是子宮底部及子宮后壁的肌瘤，可先縫合下段切口，再將子宮挽出至切口外將肌瘤剔除，剔除前縮宮素在肌瘤周圍浸潤注射，切口大小接近肌瘤長徑，沿肌瘤假包膜鈍性分離周圍肌層組織，完整剔除肌瘤，剔除時邊分離邊結(jié)扎包膜血管，如肌瘤周圍血管怒張，先結(jié)扎血管。為減少出血可用止血帶暫時阻斷子宮動脈，縫合層數(shù)根據(jù)瘤腔的深度決定，一般縫合1～2層，如是黏膜下肌瘤或者漿膜下肌瘤，可直接鉗夾蒂部后縫扎。對多發(fā)肌瘤盡可能選擇一個切口剔除多個肌瘤，對直徑＜0.5cm肌瘤，可用電刀直接電灼。本文38例中36例均順利剔除肌瘤，2例因遲發(fā)性宮縮乏力行宮腔紗條填塞止血，24h后取出無明顯出血。

對照組：采取持續(xù)硬膜外麻醉，經(jīng)腹臍恥之間正中切口，子宮下段剖宮產(chǎn)，手術(shù)按常規(guī)進行。

1.3 觀察指標

手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)后排氣恢復時間、術(shù)后住院時間。

2 結(jié) 果

表1 兩組手術(shù)情況對比

兩組的手術(shù)時間相比差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），兩組的術(shù)中出血量、術(shù)后排氣恢復時間以及術(shù)后住院時間相比差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），見表1。

3 討 論

3.1 剖宮產(chǎn)術(shù)中處理子宮肌瘤最有爭議性的是安全性問題，剖宮產(chǎn)術(shù)中是否同時行肌瘤剔除術(shù)，意見并不完全一致，傳統(tǒng)的意見是不予切除，原因有：①妊娠期子宮明顯增大，子宮血供豐富，手術(shù)難度增加。②足月妊娠時子宮高度充血，可能造成手術(shù)中難以控制的大出血。③妊娠終止后肌瘤可能縮小。而贊成剔除肌瘤者認為：①產(chǎn)后子宮生理性收縮和產(chǎn)后子宮對縮宮素的敏感，術(shù)中出血并不增多，且妊娠期與非妊娠期子宮肌瘤界限一樣清晰，手術(shù)難度并不增加。甚至有學者認為妊娠期間子宮平滑肌肌間隙增大，肌纖維彈性增強，肌瘤易于剝離。②如肌瘤術(shù)中不同時處理，子宮肌瘤可能影響子宮復舊、產(chǎn)后惡露時間延長，增加產(chǎn)后出血及產(chǎn)褥感染機率。③產(chǎn)后激素水平下降肌瘤雖有縮小，但并不會完全消失，遠期效應來看患者大多需再次手術(shù)，尤其是較大肌瘤，增加經(jīng)濟負擔和痛苦[1]。④具有強烈收縮子宮藥物的廣泛使用亦為防止子宮乏力性出血提供了保障。

3.2 剖宮產(chǎn)同時剔除肌瘤的病例選擇

不是所有的剖宮產(chǎn)術(shù)中肌瘤剔除都是安全的，應嚴格掌握適應證，孕婦血紅蛋白＞100g/L，帶蒂漿膜下肌瘤，黏膜下肌瘤，下段切口附近的肌瘤，向?qū)m腔腹腔凸出的邊緣清晰的肌壁間肌瘤，以及剔除后易于子宮修補的肌瘤。以下幾種則不宜行肌瘤剔除術(shù)：妊娠合并心臟病、子癇、心力衰竭、DIC等危重情況需縮短手術(shù)時間者，或為闊韌帶內(nèi)、宮角部、直腸窩、宮頸等部位肌瘤應放棄剔除術(shù)，這些部位一旦發(fā)生出血則不易控制。另外術(shù)中因?qū)m縮乏力出血較多者不宜剔除[2]。以往的觀念，當肌瘤＞5cm特別是＞10cm的大肌瘤不宜剔除，但已有報道剖宮產(chǎn)術(shù)中對肌瘤直徑≥12cm的巨大子宮肌瘤在進行全面評估后同時處理是安全的[3]。

3.3 充分的醫(yī)療技術(shù)支持，包括經(jīng)驗豐富、應變能力強、技術(shù)嫻熟的醫(yī)師，必備的藥物支持如促進子宮收縮的前列素氨丁三醇（欣母沛、米索前列醇等，防止子宮縫合創(chuàng)面滲血的生物蛋白膠、止血紗，還有明膠海綿、立止血等止血藥物，要備足血源、要具備行子宮切除的技術(shù)。術(shù)后要嚴密觀察產(chǎn)婦的血壓、脈搏、體溫、尿量、陰道流血子宮復舊情況，發(fā)現(xiàn)異常及時處理，另外要加強宮縮及預防性使用廣譜抗生素，防止產(chǎn)后出血及產(chǎn)褥感染

本文資料顯示，在技術(shù)成熟、有條件的醫(yī)院，剖宮產(chǎn)同時剔除肌瘤是安全的、可行的，但必須選擇適合的病例，注重圍手術(shù)期管理。

[1]石一復.子宮肌瘤現(xiàn)代診[M].北京:人民軍醫(yī)出版社,2007:133-141.

[2]趙敏琦,崔玲芝.妊娠合并子宮肌瘤診斷與處理的新觀念[J].現(xiàn)代婦產(chǎn)科進展,2008,17(11):860-862.

[3]程賢鵬,揚春波,賀晶.妊娠合并巨大子宮肌瘤31例臨床分析[J].實用婦產(chǎn)科雜志,2010,26(7):531-533.