張 偉,王芳軍,錢建忠,李世蘭,劉鵬飛

(東南大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬江陰醫(yī)院消化內(nèi)科,江蘇江陰,214400)

直腸異常隱窩病灶(ACF)作為結(jié)直腸上皮層腫瘤的最早期形態(tài)學(xué)改變,它是公認的大腸腺瘤前體。近年來人體內(nèi)結(jié)直腸黏膜ACF通常經(jīng)放大色素結(jié)腸鏡(MCE)確認。然而用于識別和證實ACF的內(nèi)鏡方法也有改變,最常見的是采用染色法以區(qū)別周圍正常黏膜[1-2]。ACF活檢標本中伴有異型增生的ACF增加往往預(yù)示患結(jié)直腸癌的風(fēng)險增高。本研究目的是根據(jù)內(nèi)鏡下ACF的特點與病理分型之間的關(guān)系,識別伴異型增生的ACF,利用病理來證實MCE判斷的可靠性和準確性,現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2011年2月～2011年5月間接受放大色素內(nèi)鏡檢查的患者50例,其中男31例,女19例,年齡49～77歲,平均63.5歲。所用內(nèi)鏡型號為 :OlympusCF-H260ZAI。排除標準:有腸鏡下活檢禁忌證患者;不愿意接受活檢的患者。ACF的內(nèi)鏡下的標準:病變部位隱窩較周圍正常隱窩直徑大,有較厚的上皮層,可能具有較深的染色,并且必須<2 mm凸起。

1.2 MCE檢查方法

所有入選患者術(shù)前均予磷酸鈉鹽口服液行腸道準備,排便至近清水后接受內(nèi)鏡檢查,常規(guī)內(nèi)鏡檢查結(jié)束時,先用清水大力充分沖洗直腸黏膜,再用10%乙酰半胱氨酸溶液沖洗直腸黏膜以清除黏液,然后用新鮮配制的0.2%的亞甲藍溶液通過噴灑導(dǎo)管染色直腸黏膜,然后使用放大結(jié)腸鏡觀察直腸尋找ACF,找到后再放大觀察、采圖。采用盲法判斷結(jié)果,由同一位醫(yī)師運用放大內(nèi)鏡對疑似病灶作ACF病理預(yù)測,預(yù)測其是否伴異型增生。根據(jù)隱窩灶的大小,隱窩上皮細胞與周圍黏膜比較染色程度,邊緣是否清晰,與周圍黏膜相比隱窩尺寸大小及隱窩上皮層的厚度,并比較腺管開口形態(tài)。結(jié)合病理診斷比較其優(yōu)劣。

1.3 活檢病理學(xué)評估

患者于內(nèi)鏡下取 1塊活檢組織,室溫下,10%福爾馬林溶液固定標本24 h。24 h后移除福爾馬林液,將標本移至70%乙醇溶液中,然后入磷酸鹽緩沖溶液保存。凍結(jié)后-80℃干冰保存標本,每個活檢樣本中的載玻片的數(shù)量介于5～25個以上。所有載玻片均用蘇木精和曙紅染色。由同一位病理醫(yī)師進行判讀?；顧z標本將”正常黏膜隱窩”為隱窩呈圓形、分布規(guī)則、大小一致。不正常的(即ACF)活檢標本分為增生不伴異型的ACF、伴有異型增生的 ACF和混合性ACF。增生不伴異型:腺管輕度擴大,上皮層正常;伴有異型增生的ACF隱窩和細胞有不同程度異型性。細胞核增大、拉長,可有分層和極性消失的現(xiàn)象。杯狀細胞明顯減少甚至消失。黏蛋白亦消失?；旌闲訟CF存在幾種病理類型ACF共存的現(xiàn)象。

2 結(jié) 果

2.1 組織病理學(xué)結(jié)果

50例患者中檢出ACF病變患者35例,每例患者見數(shù)個至十余個ACF,其中共入選研究ACF病變84個,其中73個(86.9%)為無異型增生的ACF,8個(9.5%)為伴有異型增生的ACF,3個(3.6%)為混合性ACF。

2.2 MCE預(yù)測與組織病理學(xué)結(jié)果的比較

依據(jù)內(nèi)鏡下ACF的隱窩數(shù)目、大小、形態(tài)特征,通過仔細觀察腺管開口形態(tài),結(jié)合Kudo的Pit Pattern分型[3]判斷 ACF的病理類型。對MCE預(yù)測結(jié)果與其組織病理學(xué)結(jié)果進行比較,MCE預(yù)測診斷伴異型增生ACF病變的準確性為88.1%,靈敏度為81.8%,特異度為89.0%,結(jié)果接近病理水平。見表1。

表1 MCE對直腸伴有異型增生ACF檢出(個)

3 討 論

ACF最初于嚙齒類動物結(jié)腸黏膜中初步診斷到結(jié)直腸致癌物病灶[4]。動物研究表明,ACF是大腸癌發(fā)展的一個重要預(yù)測因子。繼嚙齒類動物后ACF于人類結(jié)腸黏膜的病理標本中被發(fā)現(xiàn)。橫向研究結(jié)果表明,結(jié)直腸癌和腺瘤患者ACF的發(fā)病率和密度均高于正常對照組,提示ACF作為結(jié)直腸癌生物標志物的潛在應(yīng)用價值。大腸黏膜病變遵循“腺瘤-腺癌”順序,但和傳統(tǒng)的“腺瘤-腺癌”順序又有所不同,結(jié)直腸癌是由鋸齒狀腺瘤發(fā)展而來,即”畸形隱窩灶-增生性息肉-鋸齒狀腺瘤-癌”途徑,其癌變率更高和癌變時間更短。ACF不管是在遺傳和表觀遺傳,還是在組織病理方面的改變,都與腺瘤與大腸癌的進展有著密切聯(lián)系。其中有家族性腺瘤性息肉病史的異型增生性ACF,其發(fā)病特征和腺瘤很相似。有研究發(fā)現(xiàn)[5]以活檢病理學(xué)為診斷標準,最終經(jīng)放大色素內(nèi)鏡檢查的靈敏度為99%。本組對直腸伴有異型增生ACF的靈敏度為81.8%,由此可見色素放大結(jié)腸鏡對判斷結(jié)直腸病變的性質(zhì)有較高的病理符合率。1997年Yokota等[6]最早用放大色素結(jié)腸鏡觀察患者大腸黏膜中的ACF,該研究提示伴有異型增生的ACF增加預(yù)示著患結(jié)直腸癌的風(fēng)險增高。此后的一些研究用 MCE觀察直腸ACF都取得了相似的結(jié)果。

MCE又名變焦腸鏡,可提供13～150的放大倍率。MCE可以觀察患者大腸黏膜中的ACF。目前臨床上常用亞甲藍溶液,因腸上皮細胞易吸收亞甲藍染料而著色,可將病變的范圍及表面形態(tài)清晰的顯示出來。ACF在MCE下的特點為:較周圍正常隱窩深染、腺腔受擠壓、體積大、上皮層厚。有研究發(fā)現(xiàn)[7],僅使用常規(guī)內(nèi)鏡難以檢出或明確多數(shù)扁平或凹陷性的病灶,而應(yīng)用色素內(nèi)鏡則有助于增加這部分檢出率。MCE的應(yīng)用為提高這類病變的檢出率提供了更好的工具。本研究發(fā)現(xiàn),染色法更清楚顯示隱窩病變的形態(tài)和邊界,MCE能清晰顯示病變表面結(jié)構(gòu)和腺管開口,使內(nèi)鏡下對于ACF與非ACF的鑒別診斷接近病理診斷,對于發(fā)現(xiàn)有癌變傾向的伴異型增生性ACF有很高的價值。

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