陳 瑾，張萍，汪偉，丁涵露，陳秀玲，王莉

(四川省醫(yī)學科學院·四川省人民醫(yī)院腎內(nèi)科，四川 成都 610072)

腹膜透析是慢性腎功能衰竭尿毒癥的替代治療方法之一，目前廣泛使用的以葡萄糖作為滲透劑的腹膜透析液在清除尿毒癥毒素的同時有大量的葡萄糖通過腹膜吸收入體內(nèi)，故腹膜透析患者具有較高的糖負荷。慢性腎臟病同時也存在不同程度血脂代謝異常。此兩種因素均可顯著增加腹膜透析患者心血管疾病及死亡率［1，2］。脂肪型脂肪酸結(jié)合蛋白(AFABP)是脂肪酸結(jié)合蛋白超家族成員，既往研究表明其與胰島素抵抗、脂代謝異常及動脈硬化等密切相關(guān)。研究顯示在血液透析患者中AFABP水平明顯升高［3］，但在腹膜透析患者中尚無相關(guān)的研究。本研究擬通過了解腹膜透析患者AFABP水平與糖脂代謝指標的相關(guān)性，以探討該指標是否可作為糖脂代謝異常的監(jiān)測指標，現(xiàn)報道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象 選擇2009年9月至2010年6月在我科行腹膜透析治療半年以上的非糖尿病患者20例(腹膜透析組)及20例同齡健康體檢者(健康組)進行研究。排除1個月內(nèi)有感染并發(fā)癥的腹膜透析患者。腹膜透析組年齡(55.75±14.82)歲，健康組年齡(47.75±9.07)歲;男女性別比例腹膜透析組為15∶5，健康組為14∶6。腹膜透析組原發(fā)病包括慢性腎小球腎炎14例，慢性小管間質(zhì)性腎病2例，高血壓腎損害3例，狼瘡性腎炎1例。腹膜透析組與健康組年齡及性別差異無統(tǒng)計學意義(t=1.803，P=0.081;χ2=4.627，P=0.866)。

1.2 方法

1.2.1 臨床資料的記錄方法 分別記錄年齡、性別、原發(fā)病等人口學資料。靜脈血于空腹時采集，腹膜透析患者采血均于透析前進行。使用自動生化分析儀檢測血清膽固醇(TC)、甘油三酯(TG)、低密度脂蛋白(LDL)、高密度脂蛋白(HDL)、脂蛋白 A(Lpa)、白蛋白(Alb)，免疫比濁法檢測超敏C反應(yīng)蛋白(hs-CRP)。

1.2.2 肥胖體表測量及診斷 ①身高和體重的測量:受檢者脫鞋、帽，穿單衣單褲，腳跟并緊，雙眼正視前方，站立于經(jīng)校正的體重身高計上測量體重和身高。②腰圍的測量:受試者取站立位，雙腳分開25～30 cm，使體重均勻分配，在平穩(wěn)呼吸時，在髂嵴和第12肋下緣連線的中點水平測量腰圍。以上測量均同時進行2次取平均值，腹膜透析患者在測量前放空腹膜透析液。肥胖診斷依據(jù)腰圍和身高計算腰圍-身高比值(WHtR)。腹型肥胖依據(jù)國際糖尿病聯(lián)盟定義的華人男性≥90 cm，女性≥80 cm，WHtR以0.5為切點。依據(jù)《中國成人超重和肥胖癥預(yù)防與控制指南(2003)》以BMI 18.5～23.9 kg/m2為正常，24～27.9 kg/m2為超重，＞28 kg/m2為肥胖［4，5］。WHtR= 腰圍(cm)/身高(cm);BMI= 體重(kg)/身高(m)2。

1.2.3 AFABP的檢測 使用ELISIA的方法檢測空腹靜脈血清AFABP，檢測使用的試劑盒來源Bio-Vendor Laboratory Medicine公司。檢測前1∶1比例稀釋待測血清，然后將樣品稀釋液及標準品各100 μl加入96孔板進行反應(yīng)，用酶標儀在450 nm處測定OD值，在標準曲線上計算對應(yīng)濃度。每份標本均檢測兩孔，取平均值進行計算。

1.2.4 糖代謝指標的檢測 測定受試者的空腹血糖(fasting blood glucose，F(xiàn)BG)，放射性免疫方法檢測空腹血清胰島素(fasting insulin，F(xiàn)INS)。同時計算穩(wěn)態(tài)模型胰島素抵抗指數(shù)(HOMA-IR)。HOMAIR=(FBG × FINS)/22.5［6］。

1.2.5 代謝綜合征的診斷 依據(jù)2005年國際糖尿病聯(lián)盟的標準，診斷腹型肥胖合并以下4項指標中任2項:①TG水平升高:150 mg/dl(1.7 mmol/L)或已接受相應(yīng)治療;②高密度脂蛋白膽固醇(HDL-C)水平降低:男性:40 mg/dl(0.9 mmol/L)，女性:50 mg/dl(1.1 mmol/L)或已接受相應(yīng)治療;③血壓升高:收縮壓≥130 mmHg或舒張壓≥85 mmHg，或已接受相應(yīng)治療或此前已診斷高血壓;④FBG升高:FBG≥100 mg/dl(5.6 mmol/L)或已接受相應(yīng)治療或此前已診斷2型糖尿病。

1.3 統(tǒng)計學方法 所有數(shù)據(jù)均使用SPSS 13.0統(tǒng)計軟件進行處理，計量資料以均數(shù)±標準差表示，計數(shù)資料用率表示。組間比較用成組設(shè)計的t檢驗，相關(guān)分析采用Spearman相關(guān)分析。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 腹膜透析組體表測量結(jié)果 以BMI標準診斷肥胖2例(20%)，超重2例(20%)，以腹圍標準診斷腹型肥胖9例(45%)，以WHtR＞0.5的標準診斷10例(50%)。腹膜透析組符合代謝綜合征發(fā)病的患者5例(25%)，見表1。

表1 腹膜透析組一般資料

2.2 腹膜透析組與健康組指標比較 腹膜透析組的 AFABP、TG、Lpa、FINS 、HOMA-IR、LDL、hs-CRP水平與健康組比較明顯升高(P ＜0.05)，而Alb水平降低(P ＜0.01)，見表2。

表2 腹膜透析組與健康組糖脂代謝指標比較

2.3 AFABP水平與其他指標的相關(guān)性 Spearman相關(guān)分析提示AFABP水平與FBG、HOMA2-IR呈正相關(guān)(r=0.512，P =0.001，r=0.392，P =0.018)，與 WHtR呈負相關(guān)(r= －5.14，P=0.024)。盡管差異無統(tǒng)計學意義，但我們發(fā)現(xiàn)AFABP水平與FINS具有正相關(guān)趨勢(r=0.289，P=0.078)

2.4 血脂代謝指標與其他指標的相關(guān)性 Lpa與hs-CRP呈正相關(guān)(r=0.461，P=0.009)，TG 與BMI、WHtR 呈正相關(guān)(r=0.542，P=0.014;r=0.381，P ＜ 0.05)，HDL與 BMI呈負相關(guān)(r= －0.372，P=0.026)。

2.5 糖代謝指標與其他指標相關(guān)性 HOMA-IR與HDL呈負相關(guān)(r= －0.376，P=0.024)，與TG及FBG呈正相關(guān)關(guān)系(r=0.504，P=0.001;r=0.505，P=0.002)。

3 討論

慢性腎功能衰竭早期即存在糖脂代謝異常，胰島素抵抗在慢性腎臟病患者中已被證實是可導致心血管疾病及死亡率增高的危險因素［7］。而腹膜透析患者每天通過腹膜吸收的葡萄糖超過100 g，具有較高的糖負荷，因此腹膜透析患者容易出現(xiàn)糖代謝紊亂。香港的研究顯示，開始腹膜透析治療后有27.3%的患者可出現(xiàn)空腹血糖水平升高［8］。我們的研究中雖然腹膜透析患者空腹血糖較健康者差異無統(tǒng)計學意義，但FINS水平及HOMA-IR較健康組明顯增加。腹膜透析患者胰島素動力的研究表明在大部分的受試者中胰島素抵抗的水平都在使用含糖腹膜透析液后明顯增高。OGTT試驗也證實在腹膜透析患者中FBG沒有明顯變化，但基礎(chǔ)胰島素水平及HOMA-IR 水平較健康者及血透者均明顯增高［9，10］，這和我們的研究結(jié)果相一致。

高脂血癥是引起心血管疾病的危險因素，慢性腎臟病患者血脂代謝中存在脂蛋白、脂質(zhì)轉(zhuǎn)運蛋白、脂質(zhì)分解酶以及脂蛋白受體的異常，在尿毒癥患者中血脂異常的比例可達50%［11］。腹膜透析患者血脂異常的高危因素更包括胰島素抵抗、含糖透析液使用等。我們的研究發(fā)現(xiàn)腹膜透析患者與健康組比較 TG、Lpa、LDL水平明顯升高;TG 與 BMI、WHtR、FBG呈正相關(guān)，而具有保護性作用的HDL與BMI和HOMA-IR呈現(xiàn)負相關(guān)關(guān)系，這支持在腹膜透析患者中隨著糖代謝異常的發(fā)生會更易導致血脂紊亂的研究結(jié)論［12］。

AFABP主要表達于脂肪細胞及巨噬細胞中，受多種炎癥介質(zhì)和代謝產(chǎn)物的調(diào)節(jié)，過氧化物酶體增殖物活化受體γ(PPARγ)激動劑、胰島素、脂肪酸均可誘導AFABP表達。動物實驗中發(fā)現(xiàn)敲出AFABP基因的小鼠可改善糖脂代謝，減輕胰島素抵抗。在中國人群10年的隨訪研究中發(fā)現(xiàn)血清AFABP基礎(chǔ)水平與BMI、FBG、餐后2 h血糖、FINS正相關(guān)，10年后發(fā)生2型糖尿病者比非糖尿病者AFABP基線水平明顯升高［13］。我們的研究發(fā)現(xiàn)AFABP與FBG呈正相關(guān)關(guān)系，盡管沒有統(tǒng)計學的差異但其與FINS表現(xiàn)出正相關(guān)趨勢，表明AFABP可作為糖代謝異常的一個監(jiān)測指標。既往的研究中證實AFABP還可導致肥胖及促進動脈硬化［14～16］，我們的研究結(jié)果也顯示AFABP與WHtR呈正相關(guān)。將來還需要進一步證實血液透析患者AFABP與糖代謝指標及WHtR的相關(guān)性。

本研究結(jié)果顯示腹膜透析患者的平均血清白蛋白水平較健康組低，部分腹膜透析患者表現(xiàn)為腹圍、WHtR超標，而BMI正常。因此，我們考慮腹膜透析患者存在體脂的異常分布，主要表現(xiàn)為腹型肥胖。但是在檢測腹膜透析患者的腹圍時應(yīng)考慮腹腔內(nèi)殘留腹膜透析液。由于腹腔擴張導致的腹壁松弛，所以單純測量腹圍可能較易出現(xiàn)誤差，并且在不同人群中腹圍的分布有較大差異，而WHtR則綜合了腹圍和身高的影響，相對而言不僅可反映全身肥胖而且可反映腹型肥胖，并且在后者中更具優(yōu)勢［5］，所以我們主張在腹膜透析患者中還應(yīng)使用WHtR監(jiān)測腹型肥胖。

本研究結(jié)果顯示代謝綜合征的腹膜透析患者約占25%。由于慢性腎臟病本身和代謝綜合征之間存在一些相似因素及影響因素，如高血壓、脂代謝異常，在糖尿病腎病、高血壓腎病等本身存在胰島素抵抗及肥胖，再加上腹膜透析液的糖負荷的影響，腹膜透析患者更易出現(xiàn)代謝綜合征的表現(xiàn)，亞洲人群中報道的代謝綜合征發(fā)病率可高達47.2%［17］。而代謝綜合征是導致心血管事件的重要危險因素，因此為減少心血管事件的發(fā)生應(yīng)加強對腹膜透析患者代謝綜合征的管理。本研究尚存在以下不足:①受試者性別上存在偏倚，但是腹圍等指標充分考慮到不同人群的差異而進行了界定，在一定程度上可減少性別的影響因素。②受試者數(shù)量相對較少。我們將在以后的研究中擴大樣本量，進一步證實研究結(jié)果。

綜上所述，腹膜透析患者存在不同程度的腹型肥胖和糖脂代謝紊亂，血清AFABP水平升高可作為預(yù)測腹膜透析患者糖代謝異常的指標之一。

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