李春明 李忠銘 錢志強(qiáng)

(江蘇省 南通市第三人民醫(yī)院疼痛科 226006)

人類隨著年齡的增長，脊柱產(chǎn)生退變，當(dāng)退變達(dá)到一定程度時即出現(xiàn)頸肩腰腿疼痛等一系列不適癥狀，其中絕大部分為椎間盤突出所致，不少人采取臥床休息、口服消炎鎮(zhèn)痛、神經(jīng)阻滯等保守治療，但往往療效不佳，可又懼怕開放手術(shù)治療，安全有效的膠原酶溶解術(shù)治療可為該部分患者解除病痛。我科從2007年開始采用膠原酶溶解術(shù)共診治了35例頸、腰椎間盤突出癥患者，隨訪觀察，療效良好。現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組35例，男18例，女17例;頸椎間盤突出癥12例，腰椎間盤突出癥23例，年齡22～83歲，平均51歲。影像學(xué)表現(xiàn):(1)頸、腰椎正側(cè)位片主要表現(xiàn)為椎間隙狹窄，輕度骨質(zhì)增生;(2)CT及MRI顯示頸、腰椎單純椎間盤突出，無骨性椎管狹窄及黃韌帶肥厚，無骨質(zhì)增生壓迫神經(jīng)或硬膜囊。適應(yīng)證:有頸、腰椎間盤突出癥的明確癥狀與體征，經(jīng)CT、MRI檢查突出的椎間盤與臨床表現(xiàn)基本相符，部分行椎間盤造影試驗(yàn)確診:經(jīng)1～3個月正規(guī)保守治療無效者。禁忌證:(1)過敏體質(zhì)者;(2)有明顯脊髓壓迫者;(3)有代謝性疾病者;(4)椎間盤炎或椎間隙感染者;(5)有心理或精神障礙者;(6)骨性椎管狹窄或椎間孔狹窄者;(7)椎間盤完全鈣化者;(8)椎間盤源性神經(jīng)根炎者;(9)可疑有硬膜外間隙嚴(yán)重粘連者。

1.2 手術(shù)方法

術(shù)前對患者的一般狀況進(jìn)行評估，檢查血常規(guī)，出凝血時間，肝腎功能，血糖及心電圖:術(shù)前靜脈推注50%葡萄糖20ml+地塞米松5mg。治療頸椎間盤突出癥時，常規(guī)心電監(jiān)護(hù)，患者仰臥位，去枕，頭約向后仰20°～30°，頸部消毒鋪巾，1%利多卡因局部浸潤麻醉，在DSA監(jiān)視下，采用頸椎前入路法，在穿刺的頸椎間盤旁觸及頸內(nèi)動脈搏動后，用食指和中指將頸內(nèi)動脈向外推開，采用2lG穿刺針沿穿刺點(diǎn)與矢狀位成5°～l5°斜形進(jìn)入，穿刺針進(jìn)入突出的椎間盤內(nèi)，調(diào)整針尖使之對準(zhǔn)突出物最高點(diǎn)，繼續(xù)緩慢進(jìn)針，當(dāng)有突破感時，即為突破后縱韌帶，回抽無血和腦脊液后，注入碘海醇1～2ml，在X線透視下，見造影劑沿硬膜外前間隙顯影擴(kuò)散，勾勒出突出物外形，如下圖(圖表1)，遂注入2%利多卡因1.1ml+復(fù)方倍他米松lm1+生理鹽水0.9ml，進(jìn)行麻藥測試，觀察15～20分鐘，患者無蛛網(wǎng)膜下腔麻醉跡象，將稀釋至2m1的膠原酶600U緩慢注入，注入完畢后，緩慢退針，當(dāng)穿刺針在突出物內(nèi)時，注入造影劑0.2～0.3ml，觀察其在突出物內(nèi)顯影良好，如上圖(圖表2)，注入稀釋至0.3m1的膠原酶600v，拔出穿刺針，消毒無菌敷料覆蓋針眼，臥床休息3d。術(shù)后常規(guī)預(yù)防性抗感染、激素治療及脫水3d。治療腰椎間盤突出癥時，患者采取俯臥位，在DSA監(jiān)視下，從側(cè)隱窩入路，避開硬膜囊及神經(jīng)根，同法行造影及麻藥測試，以確保位置準(zhǔn)確及安全后注入稀釋的膠原酶，術(shù)后護(hù)理同頸椎治療。

2 結(jié)果

本組均得到隨防，隨訪時間1～18個月，平均10個月。療效評價標(biāo)準(zhǔn):優(yōu):癥狀及體征完全消失，1個月后恢復(fù)原工作。良:主要癥狀、體征消失，可維持原工作。有效:癥狀體征稍有好轉(zhuǎn)，工作生活有一定影響。無效:癥狀及體征無變化。本組優(yōu)11例，良17例，有效7例，無效0例?？們?yōu)良率為80%。

3 討論

3.1 椎間盤突出癥尤其是頸椎間盤突出癥傳統(tǒng)的開放手術(shù)治療創(chuàng)傷大、風(fēng)險高，保守治療效果往往不佳，在嚴(yán)格掌握適應(yīng)癥、適當(dāng)預(yù)防和術(shù)中謹(jǐn)慎操作的情況下，膠原酶溶解術(shù)治療頸、腰椎間盤突出癥已逐步成為一種有效的治療方法。人體髓核、纖維環(huán)的2/3是膠原蛋白，而膠原酶是一種主要溶解膠原蛋白的酶，能在正常的生理環(huán)境和酸堿度下有效溶解髓核和纖維環(huán)中的I型和lI型膠原，使其降解為相關(guān)的氨基酸并被血漿所吸收;其與人體組織滲透壓相等，不破壞組織細(xì)胞和神經(jīng)細(xì)胞，對血紅蛋白、乳酪蛋白、硫酸角質(zhì)素等蛋白無損害，所以對周圍的血管、神經(jīng)、韌帶、軟骨、骨，以及骨膜等組織無降解作用或作用輕微，且無全身或局部的毒副作用。因此，利用膠原酶的這一特性，只要能把膠原酶注射至椎間盤突出部位就可使突出的椎間盤被溶解、吸收，解除對脊髓和神經(jīng)根的壓迫而達(dá)到治療目的。目前注射方法有多種，主要分為盤內(nèi)注射法、盤外注射法和盤內(nèi)盤外聯(lián)合注射三類，一般來說，盤內(nèi)盤外聯(lián)合注射可達(dá)到對椎間盤的雙重溶解，充分使椎間盤溶解、變小，提高療效。但盤內(nèi)注射后部分患者反映疼痛劇烈，需用藥物鎮(zhèn)痛，5～7天才能緩解，因此盤內(nèi)注射膠原酶時應(yīng)局限在突出物內(nèi)，可有效避免術(shù)后疼痛加劇。

圖表1

圖表2

3.2 隨著技術(shù)的不斷規(guī)范，嚴(yán)重并發(fā)癥已極少發(fā)生，如果膠原酶誤人蛛網(wǎng)膜下腔應(yīng)及早行腰穿，測顱壓和腦脊液檢查，明確后即行腦脊液置換和甲強(qiáng)龍沖擊神經(jīng)保護(hù)治療，同時行脫水、高壓氧治療、大劑量激素和神經(jīng)營養(yǎng)藥物等治療，嚴(yán)密觀察受累神經(jīng)分布區(qū)的感覺，肌力，反射，皮溫等相關(guān)體征的變化。

3.3 膠原酶的作用時間為l～2天，溶解物的吸收需2周左右，因此治療后一周內(nèi)應(yīng)絕對臥床，出院后一月內(nèi)盡量臥床休息，之后逐步恢復(fù)活動和加強(qiáng)腰背肌鍛煉，半年后方可逐漸負(fù)重。對膠原酶溶解術(shù)后的療效評價應(yīng)在術(shù)后2～3周進(jìn)行，優(yōu)良率可達(dá)80%以上，溶解術(shù)失敗后不影響再次手術(shù)，因?yàn)樵摨煼▽ψ倒軆?nèi)無干擾，手術(shù)治療時解剖層次清晰，周圍無粘連改變。