袁亞東 張 濤 石甜甜 陸 健

(①江蘇省 如東縣苴鎮(zhèn)中心衛(wèi)生院影像科 226409 ②江蘇省 南通市第三人民醫(yī)院影像科 226200)

下腔靜脈后輸尿管是臨床一種少見的疾病，尸解發(fā)現(xiàn)率約0.9%，男性為女性的2－3倍［1］。本文報道經(jīng)手術證實的6例下腔靜脈后輸尿管的CT表現(xiàn)，旨在提高對本病的認識及探討多層螺旋CT對本病的診斷價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料搜集6例經(jīng)手術證實的下腔靜脈后輸尿管，其中男性5例，女性1例，年齡35－70歲，平均年齡為52.5歲，臨床表現(xiàn)為腰背部酸痛，2例伴鏡下血尿，1例間歇性肉眼血尿。經(jīng)超聲檢查提示腎積水。

1.2 檢查方法 使用美國GE公司Lightspeed 16排螺旋CT機，層厚、層距為5mm。取仰臥位，掃描范圍為胸11椎體下緣至恥骨聯(lián)合上緣。本組6例均行CT平掃及增強掃描。增強掃描選用非離子型碘海醇，注射速率為3.0－4.5ml/s，行三期動態(tài)增強掃描，皮髓質交界期掃描時間35秒，實質期掃描時間為90秒，延遲掃描時間為5～30分鐘至輸尿管充盈顯影滿意為止。再以薄層圖像對圖像進行重建，重建方法有:多平面重建、三維容積重建、最大密度投影等。

2 結果

下腔靜脈后輸尿管螺旋CT征象腔靜脈后輸尿管均位于L3、4水平，6例患者均先行CT平掃，其中1例伴有陽性結石，位于輸尿管下端，未見馬蹄腎等先天畸形改變，CT增強延遲掃描橫斷位可見輸尿管自下腔靜脈后方走行(圖1)，病變上方之輸尿管、腎盂腎盞擴張、積水，程度不等。本組病例中4例見腎盂腎盞及輸尿管上端輕度擴張，2例腎盂腎盞及輸尿管上端中度擴張。

圖1 CT延遲期掃描橫斷位示，右側輸尿管擴張遠端狹窄，呈逗點狀，走行于下腔靜脈后椎體前。

為了更清晰的顯示腔靜脈后輸尿管與其周圍組織結構的解剖關系，6例患者均以薄層掃描對圖像進行MPR、SSD、VR及MIP等重建，重建圖像上可清晰顯示患側輸尿管上中段及腎盂腎盞擴張、病變部位輸尿管迂曲打折呈典型的S形或L形、蘿卜根形，自下腔靜脈右側繞行至后方，又繞行至左前方下行(圖2、3、4)。本組有4例輸尿管迂曲打折呈S型，2例呈L型，但未見呈蘿卜根形改變。

圖2

圖2 多層螺旋CTMPR重建:右側輸尿管上中段擴張，向內側返折，位于下腔靜脈后方。

圖3多層螺旋CT三維重建VR:右側輸尿管擴張、迂曲、打折呈S形。

圖3

圖4

圖4 多層螺旋CTMIP重建腰3－4水平輸尿管向內側返折，呈蘿卜根狀改變，其下方輸尿管未見擴張表現(xiàn)。

3 討論

3.1 下腔靜脈后輸尿管發(fā)病機理及主要臨床表現(xiàn)。

下腔靜脈后輸尿管為一臨床相對少見疾病，實際上不是輸尿管發(fā)育異常，而是下腔靜脈發(fā)育異常，所以又稱為環(huán)繞腔靜脈輸尿管、輸尿管前下腔靜脈，其發(fā)病機制為胚胎發(fā)育時期后主靜脈未萎縮，靜脈環(huán)發(fā)育不完全，腎靜脈環(huán)后部發(fā)育不良，前環(huán)發(fā)育為下腔靜脈，使輸尿管位置改變，位于下腔靜脈后方，形成下腔靜脈后輸尿管。Bateson等根據(jù)病變位置高低將此病分為兩型，I型為低襻型，最常見，本組6例均屬于此型。下腔靜脈與輸尿管交叉點約在腰3、4水平，輸尿管呈S形或反J型，此型腎盂腎盞擴張明顯，臨床常需手術治療［2］。II型為高襻型，此型罕見，下腔靜脈與輸尿管交叉點大約在第腰1、2水平，此處輸尿管與腎盂位置平行，管腔粗，不易產(chǎn)生梗阻而致腎盂腎盞積水，故一般不需手術。據(jù)報道，24%的腔靜脈后輸尿管會伴有泌尿系統(tǒng)和心血管系統(tǒng)異常［3］，最常見為馬蹄腎等發(fā)育畸形、小腎臟及腎旋轉不良等。本組6例未發(fā)現(xiàn)合并有其他畸形。

3.2 下腔靜脈后輸尿管的影像學比較及螺旋CT檢查的優(yōu)勢。

下腔靜脈后輸尿管影像學檢查方法［4］包括B超、靜脈尿路造影、逆行性尿路造影、磁共振尿路成像(MRU)及CT尿路造影成像(CTU)。各種檢查方法比較各有其優(yōu)缺點。B超檢查作為一種初步篩查的檢查方法，其無創(chuàng)、方便，可發(fā)現(xiàn)輸尿管擴張，腎盂腎盞積水，但對于輸尿管與下腔靜脈之間關系顯示不佳，對診斷腔靜脈后輸尿管幫助不大。逆行造影(RU)及靜脈尿路造影(IVU)是過去診斷的主要方法，其優(yōu)勢之處是全程輸尿管顯影。但有時不能顯示輸尿管移位情況，且逆行造影做為一種創(chuàng)傷檢查，并發(fā)癥相對較多。MRU無需注射造影劑可清楚顯示輸尿管走行，被認為是目前診斷腔靜脈后輸尿管較好的無創(chuàng)性檢查方法，但其成像時間亦長，受干擾因素較多，且對結石的顯示不及CT。CT尿路造影成像(CTU)是近年來泌尿系統(tǒng)影像診斷的一項較新技術，可得到泌尿系統(tǒng)全程影像及顯示輸尿管和下腔靜脈的情況。對診斷下腔靜脈后輸尿管及有無合并結石、泌尿系統(tǒng)畸形有重要價值。因此有學者認為［6］對懷疑下腔靜脈后輸尿管患者應選擇CTU檢查。

CTU在診斷下腔靜脈后輸尿管方面的優(yōu)勢在于(1)利用后處理技術最大程度顯示下腔靜脈和輸尿管的關系及梗阻區(qū)的位置。(2)能全程清晰的顯示輸尿管，圖像立體直觀。(3)可對腎功能受損情況作出評價、對腎盂腎盞積水程度、輸尿管擴張程度作出直觀判斷。(4)對評價有無合并結石及泌尿系統(tǒng)畸形優(yōu)于其他影像學檢查。

3.3 鑒別診斷

下腔靜脈后輸尿管需和腹膜后腫塊和特發(fā)性腹膜后纖維化導致輸尿管移位進行鑒別，腹膜后腫塊常導致輸尿管向外側移位，特發(fā)性纖維化常導致輸尿管內移為雙側性。此外尚需和髂血管后輸尿管相鑒別，后者位置較低，且不與腰椎重疊。

綜合上述，多排螺旋CT尿路造影成像(CTU)在下腔靜脈后輸尿管的診斷及鑒別診斷方面具有重要價值。

［1］李松年.現(xiàn)代全身CT診斷學［M］.第一版.北京:中國醫(yī)藥科技出版社，1999.824.

［2］高伯生，馬騰驤，董克權，等.下腔靜脈后輸尿管［J］.中華外科雜志，1998，36(3):136 － 137.

［3］ Perimenis Petros，Gyftopoulos Kostis，Athanasopoulos Anastasios，et a.l Retrocaval ureter and associated abnormalities.［J］.International Urology ＆ Nephrology，2002，33(1):19－22.

［4］Rothpearl EM，F(xiàn)rager D，Subramanian A，et a.l MR u rography:technique and application.［J］ .Radiology，1995，194(2):125 － 130.

［5］何永新，白冰華，梁長虎，等.腔靜脈后輸尿管的多層螺旋 CT診斷［J］.醫(yī)學影像學雜志，2010，20:1017－1019.

［6］吳榮的，馬睿，崔秀芳，等.螺旋CT及其三維重建在兒童重度腎及輸尿管損傷中的應用［J］.中華泌尿外科雜志，2001，22:731－732.