劉蓮琴

西安北車醫(yī)院血液透析室，陜西西安 710086

繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進（secondary hyperpara-thyroidism，SHPT）是慢性腎功能衰竭（chronic renal failure，CRF）的常見并發(fā)癥之一。SHPT在慢性腎臟?。╟hronic kidney disease，CKD）早期即可發(fā)生，導致腎性骨病、關節(jié)炎、肌病和血管鈣化等[1]，嚴重影響了患者的生活質量，增加了CRF的死亡率[2]。近年來研究發(fā)現，CRF患者存在的代謝性酸中毒（metabolic acidosis，MA）與 SHPT 有密切的關系，MA 導致人體長期處于酸性環(huán)境，間接地促使了SHPT的發(fā)生和發(fā)展[3-5]。長期口服碳酸氫鈉片是治療MA的有效方法，從這個角度出發(fā)，碳酸氫鈉片能否通過糾正人體的酸性環(huán)境，從而對SHPT的治療起一定作用。故本文探討了碳酸氫鈉片在SHPT的治療中所起的作用，現報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

入選標準：①CKD 3期和4期患者，即腎小球濾過率在15～59 ml/min。②根據K/DOQI指南[6]，血磷和血鈣值在目標范圍內，即血磷＜1.49 mmol/L，血鈣＜2.37 mmol/L。③血PTH在110～300 ng/L之間。排除標準：①原發(fā)性甲狀旁腺功能亢進或減退者。②合并其他影響鈣、磷代謝的疾病。③已經行腎臟替代治療者。經篩選后的患者共入組80例，將其隨機分為實驗組（40例）和對照組（40例），其中，男46例，女34例；平均年齡（47.9±17.1）歲。實驗組男24例，女16例；對照組男21例，女19例。兩組一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

實驗組和對照組都給予骨化三醇0.25 μg/d口服。實驗組同時服用碳酸氫鈉片，調整劑量使每位患者的標準碳酸氫鹽維持在22～27 mmol/L。隨訪觀察6個月，每個月檢測血PTH，采用放射免疫法。根據K/DOQI指南[6]，如果血PTH降至110 ng/L以下認為PTH達到目標值，則停止使用骨化三醇。

1.3 統(tǒng)計學方法

2 結果

2.1 兩組PTH比較

實驗前和實驗1個月時，兩組PTH差異無統(tǒng)計學意義。第2～4個月時實驗組PTH低于對照組，差異具有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表1。5個月和6個月時兩組PTH水平差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。將兩組的PTH水平按月份制成線條圖（圖1），可以看出治療后兩組的PTH水平都呈下降趨勢，但在1～3個月時實驗組PTH下降的速度明顯大于對照組。

2.2 兩組PTH達標率比較

以PTH＜110 ng/L作為達到目標值，每月統(tǒng)計兩組PTH的達標率，見表2。結果顯示，第2～4個月實驗組的達標率大于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。5個月和6個月兩組PTH的達標率差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。

表1 兩組PTH比較（，ng/L）

表1 兩組PTH比較（，ng/L）

注：與對照組比較，*P＜0.05，**P＜0.01

組別 實驗前 第1個月221±52.5219±53.4第5個月 第6個月實驗組（n=40）對照組（n=40）187±49.7188±51.3第2個月145±34.4**165±44.2第3個月105±27.6**138±31.5第4個月93±9.7*99±14.788±6.389±9.084±4.284±6.5

圖1 兩組PTH下降趨勢比較

表2 兩組PTH達標率比較（%）

3 討論

SHPT是CRF患者常見的并發(fā)癥。腎功能下降引起人體內環(huán)境一系列的改變，通過多種機制導致了SHPT的發(fā)生，歸納起來主要原因有磷潴留、低鈣血癥、1，25-（OH）2D3合成減少、甲狀旁腺鈣敏感受體和維生素D受體表達下降等[7-9]。MA也是腎功能不全時人體內環(huán)境改變的結果，CRF患者幾乎都存在MA。而MA對人體產生的影響和作用與SHPT的發(fā)生機制有諸多重合之處，主要表現在以下幾點：①MA可促進骨鹽溶解[3]，使更多的磷釋放到血液中，使血磷升高。②MA可抑制腎小管合成 1，25-（OH）2D3[4]，加重 1，25-（OH）2D3的缺乏。③MA可抑制腸道對鈣的吸收，并且抑制腎臟對尿鈣的重吸收，加重低鈣血癥[5]。綜上所述，MA可能通過升高血磷，加重低鈣血癥和抑制1，25-（OH）2D3的合成，間接地促使或加重了SHPT。

SHPT傳統(tǒng)的治療方法主要是在調節(jié)血鈣和血磷的基礎上應用活性維生素D。在臨床實踐中人們往往只關注活性維生素D的使用，而忽視了糾正MA在治療SHPT中的重要作用。早在2001年Movilli等[10]研究發(fā)現，維持性血液透析的患者糾正MA后，血PTH水平下降，SHPT的癥狀也得到改善，說明糾正MA在SHPT的治療中具有重要的意義。

K/DOQI指南[6]指出，在應用活性維生素D之前，應先將鈣、磷水平控制在目標范圍內，以免發(fā)生異位鈣化，故本研究的入組條件中限定了血鈣和血磷的水平。本文為一項前瞻性隨機對照研究，以合并SHPT的CKD 3期和4期患者為研究對象。雖然在觀察終點兩組PTH值和達標率無差異，但在治療開始后碳酸氫鈉聯合骨化三醇組就顯示出更好的治療效果，其PTH的下降速度明顯大于單純使用骨化三醇組。這使得從第2個月開始聯合治療組的PTH值就明顯低于對照組，并且PTH的達標率也高于對照組。以上結果表明，口服碳酸氫鈉片在積極地糾正MA在SHPT的治療中具有積極的作用，有利于SHPT的緩解，縮短SHPT的治療時間。

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