馮以梅，陳心秋

1.南寧市第二人民醫(yī)院婦科，廣西南寧 530031；2.廣西腫瘤醫(yī)院婦瘤科，廣西南寧 530031

子宮內膜癌和子宮頸癌是我國女性生殖器較為常見的惡性腫瘤。傳統(tǒng)的手術治療方式為開腹行廣泛性子宮切除術和盆腔淋巴清洗術，但其創(chuàng)傷大、恢復慢。腹腔鏡手術以創(chuàng)傷小、恢復快、術后并發(fā)癥低等優(yōu)點，迅速被應用于婦科良性疾病的治療[1]。自19世紀90年代以來，隨著腹腔鏡器械的改進，腹腔鏡手術逐漸用于治療子宮惡性腫瘤。但其臨床應用價值尚存在爭議。為探討腹腔鏡手術治療早期子宮惡性腫瘤的臨床價值，本文選取我院2009年1月～2011年2月收治的28例子宮頸癌和59例子宮內膜癌患者共87例，對比分析腹腔鏡手術和傳統(tǒng)的開腹手術的治療效果，現報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取我院2009年1月～2011年2月收治的87例子宮頸癌和子宮內膜癌患者，宮頸癌和內膜癌患者術前經宮頸組織活檢或經子宮內膜病理檢驗證實，并按1995年國際婦產科聯(lián)盟（FIGO）臨床分期標準進行分期。將87例患者分為兩組，腹腔鏡組46例，采用腹腔鏡下廣泛子宮切除術及盆腔淋巴結切清洗；開腹組41例，采用開腹廣泛全子宮切除術及盆腔淋巴結清洗術。腹腔鏡組中，子宮內膜癌31例，子宮頸癌15例；年齡（50.07±6.03）歲，體重（63.76±8.07）kg；病例類型：鱗癌37例，腺癌7例，鱗腺癌2例；臨床分期：Ⅰa期16例，Ⅰb期19例，Ⅱa期11例；分化程度：G1級23例，G2級14例，G3級9例。開腹組中，子宮內膜癌28例，子宮頸癌13例；年齡（49.46±5.81）歲，體重（60.97±8.24）kg；病例類型：鱗癌 35例，腺癌5例，鱗腺癌1例；臨床分期：Ⅰa期13例，Ⅰb期15例，Ⅱa期13例；分化程度：G1級20例，G2級14例，G3級7例。兩組患者在子宮內膜癌和子宮頸癌的分布、年齡、體重、病理類型、手術分期及分化程度方面比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。見表1。

1.2 手術方法

腹腔鏡組：全身麻醉，膀朧截石位，取臍與劍突中點氣腹針穿刺，充CO2氣體建立氣腹，套管針穿刺進鏡。于右下腹相當于麥氏點處作第二穿刺孔并詳細檢查盆腔及腹腔各臟器的情況，以便確定能行腹腔鏡下手術后，取右側腹部第三穿刺孔，使其與第一穿刺點及臍部形成等邊三角形，同樣定位左側第四穿刺孔，最后取左下腹麥氏點作第五穿刺孔。子宮內膜癌患者在腹腔鏡下取盆腔沖洗液200 ml沖洗盆腔并將沖洗液送細胞學檢查明確手術病理分期；探查腹腔后，先以7-0絲線結扎輸卵管以防止?jié)撛诘姆N植轉移。沿腰大肌打開右側盆側腹膜，暴露右側卵巢動靜脈、骼內骼外血管、骼總血管及輸尿管，在骼總血管水平以4-0絲線結扎卵巢血管后切斷。打開血管鞘依次清掃髂總、髂內、髂外、腹股溝深及閉孔淋巴結；同法處理左側。等離子刀（PK刀）凝切子宮圓韌帶4 cm，切開闊韌帶前后葉，暴露游離髂血管及輸尿管，PK刀凝切卵巢動靜脈，在子宮動脈自髂內動脈分叉處1 cm外凝固子宮動脈并切斷，PK刀分離輸尿管周圍組織，游離下段輸尿管至膀胱入口處。打開子宮直腸反折腹膜，推開直腸，分離直腸側窩，切除3 cm以上的主韌帶、骶韌帶及陰道，經陰道取出子宮、附件及裝有淋巴結的標本袋；縫合陰道，放置引流管。清理盆腔積血，檢查無活動性出血，關閉后腹膜，解除氣腹后逐層縫合腹壁。經腹廣泛子宮切除組按腹式常規(guī)進行。

表1 87例子宮惡性腫瘤患者臨床資料（例）

1.3 評價指標

術中觀察指標手術時間、術中出血量；術后病理觀察指標：盆腔淋巴結清洗數目、術后觀察肛門通氣時間、留置尿管時間及平均住院天數。觀察患者泌尿系統(tǒng)情況如是否存在尿潴留、排尿困難或尿失禁等。

1.4 隨訪

患者按要求定期隨訪，1個月后復查，以后1年內每3個月復查1次，從第2年開始每半年復查1次。隨訪內容包括陰道、盆腔、陰道脫落細胞學和超聲檢查，根據具體情況行盆腔CT或MRI檢查。

1.5 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 13.0統(tǒng)計軟件進行分析，計量資料采用均數±標準差（）表示，比較采用t檢驗，計數資料比較采用χ2檢驗，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 手術情況

47例子宮惡性腫瘤患者行腹腔鏡下廣泛子宮切除術及盆腔淋巴結切清洗，成功46例，中轉開腹治療1例，成功率為97.87%。開腹組中有1例膀胱損傷，術中予以膀胱修復，順利痊愈出院；1例出現切口并發(fā)癥，腹腔鏡組中無切口并發(fā)癥。

2.2 兩組術中及術后相關參數比較

腹腔鏡組與開腹組術中及術后相關參數比較見表2。腹腔鏡組手術時間、切除淋巴結數、留置尿管時間與開腹組比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），但出血量顯著減少、術后肛門通氣時間短和術后住院時間較開腹組明顯縮短，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。 見表 2。

表2 腹腔鏡組與開腹組術中及術后相關參數比較（）

表2 腹腔鏡組與開腹組術中及術后相關參數比較（）

組別 例數留置尿管時間（d）術后住院時間（d）腹腔鏡組開腹組手術時間（min）4641 t值 P值248±27237±261.8870.0620術中出血量（ml）350±162473±1993.1750.0020切除淋巴結數（個）16.30±4.0015.41±4.490.9300.3570肛門通氣時間（h）45±348±43.9800.000114.6±1.315.2±2.21.5700.12008.1±4.311.3±5.03.2100.0010

2.3 隨訪

87例患者全部得到隨訪，隨訪時間最長20個月，最短1個月，隨訪內容包括陰道、盆腔、陰道脫落細胞學和超聲檢查，CT或MRI檢查。開腹組1例為陰道局部復發(fā)，患者已再行放療治療。宮腔鏡組隨訪檢查未發(fā)現術后復發(fā)或術后并發(fā)癥。

3 討論

隨著手術的進步和腹腔鏡設備的更新，腹腔鏡手術顯示出了良好的應用前景。與傳統(tǒng)的經腹手術相比，腹腔鏡手術具有創(chuàng)傷小、出血少、術后并發(fā)癥少等優(yōu)點，可以達到甚至優(yōu)于開腹手術的治療效果[2-4]。腹腔鏡手術因具備了上述優(yōu)點在婦科良性腫瘤的手術治療上已廣泛應用，對于惡性腫瘤治療在國外也已經開展十余年，其中子宮內膜癌及子宮頸癌的腹腔鏡淋巴結切除和廣泛子宮切除術開展最多。

在本次研究中，腹腔鏡組的手術時間高于開腹組，但差異無統(tǒng)計學意義。研究報道各個研究手術時間差異較大，這可能是由于各個科室開展腹腔鏡手術的時間及手術熟練程度不同造成的。腹腔鏡組出血量顯著低于開腹組，且差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。然而，腹腔鏡組切除淋巴結數與開腹組比較，差異無統(tǒng)計學意義。雖然，腹腔鏡組留置尿管時間與開腹組比較，差異無統(tǒng)計學意義，但其術后腸道恢復通氣時間明顯早于開腹組（P＜0.05）。說明宮腔鏡組腸道功能恢復優(yōu)于開腹組。本研究還顯示，腹腔鏡組術后住院時間顯著少于開腹組（P＜0.05）。

可見，腹腔鏡在手術時間、切除淋巴結數留置尿管時間可以達到和傳統(tǒng)開腹組相當的效果，但在術中出血量、肛門通氣時間和術后住院時間上要優(yōu)于開腹組。

手術時間、術中出血量、切除淋巴結數、肛門通氣時間、留置尿管時間、術后住院時間等是評價廣泛子宮切除術及盆腔淋巴結切清洗術的常用指標。顏笑健等[5]和周英惠等[6]綜合分析近年腹腔鏡下行宮頸癌根治和子宮內膜癌根治術患者的手術時間、出血量及淋巴結數目等，認為腹腔鏡行婦科根治性手術具有實用性和安全性。沈怡等[7]收集118例早期子宮惡性腫瘤患者，其中70例采用腹腔鏡下廣泛子宮切除及盆腔淋巴結清掃術，另外48例作為對照組，行經腹廣泛子宮切除術加淋巴結清除術。結果顯示，與開腹組相比，腹腔鏡組在手術時間、術中出血量、淋巴結切除數目上差異有高度統(tǒng)計學意義（P＜0.01）。劉開江等[8]回顧性分析子宮內膜癌60例腹腔鏡手術和78例開腹手術，結果顯示腹腔鏡組手術時間、術中出血量和切除的淋巴結個數減少，肛門通氣時間早、術后病死率低，且無嚴重并發(fā)癥發(fā)生。最近，侯保萍等[9]對97例子宮頸癌或子宮內膜癌患者采用腹腔鏡下廣泛子宮切除及盆腔淋巴結清掃術，并與同期23例行傳統(tǒng)開腹術的病例作對照，結果顯示：和開腹組相比，腹腔鏡組在手術時間、術中出血量、淋巴結切除數目、平均住院日等差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。

以往報道顯示，與開腹手術相比，腹腔鏡手術具有創(chuàng)傷小及視野清晰的優(yōu)點，既能進行腹膜后淋巴結清掃，又避免了開腹手術創(chuàng)口大而造成的粘連。其術后腸道功能恢復時間顯著縮短。因此腹腔鏡手術治療子宮惡性腫瘤具有良好的臨床應用價值，近期療效肯定，而其遠期療效尚需進一步隨訪分析。

此外，腹腔鏡在子宮內膜癌、宮頸癌等二次手術病理分期中具有不受前次腹部切口方向以及長短的影響，還能仔細全面檢查盆、腹腔內腫瘤轉移情況，有助于選擇最適宜的治療方法。從目前研究應用來看，腹腔鏡手術可以作為治療子宮內膜癌的術式之一，但應在有條件的醫(yī)院逐步開展。

目前，腹腔鏡手術可靠性及療效還有待大規(guī)模臨床驗證，但由于子宮惡性腫瘤的發(fā)病年齡日趨年輕化，保留生育功能、提高術后生活質量等已成為患者及其家屬新的需要，因此，腹腔鏡手術治療子宮惡性腫瘤的臨床應用前景十分廣闊。

掌握手術適應證、選擇恰當的手術方法是腹腔鏡手術的關鍵。隨著腹腔鏡技術的不斷完善和腹腔鏡器械的不斷改進，腹腔鏡治療子宮惡性腫瘤的臨床療效已經達到甚至超過了傳統(tǒng)的開腹手術。經過更多腹腔鏡手術病例的經驗積累，腹腔鏡下行廣泛子宮切除加盆腔淋巴結清掃術將會以耗時短、并發(fā)癥少、出血少、術后康復快等優(yōu)勢成為治療早期子宮惡性腫瘤的一項較佳的選擇。

[1]王丹,梁志清,徐惠成,等.腹腔鏡手術治療子宮內膜癌18例臨床分析[J].重慶醫(yī)學,2002,7(31):573-574.

[2]Lacy AM,García Valdecasas JC,Delgado S,et al.Laparoscopy assisted colectomy versus open colectomy for treatment of non-metastatic colon cancer:a randomised trial[J].Lancet,2002,359(9325):2224-2229.

[3]Arkin DM,Bray F,Ferlay J,et al.Global cancer statistics[J].CA Cancer J Clin,2005,55(2):74-108.

[4]王振文.唐微腹腔鏡次全子宮切除術的臨床應用[J].中國當代醫(yī)藥,2010,17(12):24-25.

[5]顏笑健,李光儀,陳露詩,等.腹腔鏡廣泛全子宮切除加盆腔淋巴結清掃術治療子宮惡性腫瘤安全性分析[J].中國實用婦科與產科雜志,2007,23(12):945-947.

[6]周英惠,蔣桂秀.腹腔鏡手術治療子宮惡性腫瘤的臨床進展[J].微創(chuàng)醫(yī)學,2010,5(1):62-64.

[7]沈怡,王澤華.腹腔鏡下和經腹廣泛子宮切除及盆腔淋巴結清掃術治療早期子宮惡性腫瘤的近期療效分析[J].實用婦產科雜志,2010,26(1):48-51.

[8]劉開江,劉青,李培全,等.腹腔鏡手術治療宮頸癌、子宮內膜癌的近期療效分析[J].中國內鏡雜志,2010,16(8):803-806.

[9]侯保萍,陳貴芹.97例腹腔鏡下廣泛子宮切除及盆腔淋巴結清掃術臨床分析[J].寧夏醫(yī)學雜志,2011,33(5):404-406.