王暉霖，謝登榮

湖南省懷化市第二人民醫(yī)院懷化總院心血管內(nèi)科，湖南懷化 418000

心功能的分級方案有多種，但幾十年來，NYHA方案使用最廣[1]，這種方案是按誘發(fā)心力衰竭癥狀的活動程度將心功能的受損狀況進(jìn)行分級[2]，因此，如果由于心臟病外的其他原因（如慢性阻塞性肺疾病、下肢癱瘓、嚴(yán)重貧血、嚴(yán)重營養(yǎng)不良、下肢關(guān)節(jié)炎、下肢外傷、嚴(yán)重衰老等）影響患者的自主活動時，該方案則難以對這些患者（特殊心臟病患者）的心功能進(jìn)行準(zhǔn)確分級，因此，筆者考慮是否有其他可回避這些問題的分級方案，以便對這些特殊心臟病患者的心功能進(jìn)行分級。經(jīng)過仔細(xì)的臨床觀察，筆者發(fā)現(xiàn)可根據(jù)患者平臥時心悸、呼吸困難的情況及高枕臥位、半臥位或端坐位后癥狀的緩解情況進(jìn)行分級，現(xiàn)報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2008年1月～2011年1月在我院住院的心臟病患者83例，年齡30～88歲，其中，男46例，女37例；包括患有冠心病、高血壓性心臟病、心臟瓣膜病、甲狀腺功能亢進(jìn)性心臟病、先天性心臟病、擴(kuò)張型心肌病與肥厚型心肌病等疾病的患者，且均不合并有其他可影響患者自主活動的疾病。上述疾病均符合相應(yīng)的診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]。

1.2 方法

首先制定心功能分級特殊方案的分級標(biāo)準(zhǔn)：①心功能1級：長時間（無時間限制）平臥位無明顯心悸、呼吸困難等不適；②心功能2級：平臥位有輕度上述不適，但高枕臥位即可使癥狀完全緩解；③心功能3級：平臥位有較重的上述不適，高枕臥位不能使癥狀緩解，但半臥位或端坐位可使癥狀明顯緩解；④心功能4級：平臥位有嚴(yán)重的上述不適，高枕臥位不能使癥狀緩解，半臥位或端坐位可使癥狀稍有緩解或不能緩解。NYHA方案的分級標(biāo)準(zhǔn)根據(jù)文獻(xiàn)[4]。在兩種分級方案中，把心功能相同者歸入同一組。根據(jù)NYHA方案，將所選患者分為心功能Ⅰ級組、Ⅱ級組、Ⅲ級組、Ⅳ級組；同時根據(jù)心功能分級的特殊方案，將所選患者分為心功能1級組、2級組、3級組、4級組。然后，將心功能1級組與Ⅰ級組例數(shù)、2級組與Ⅱ級組例數(shù)、3級組與Ⅲ級組例數(shù)及4級組與Ⅳ級組例數(shù)分別進(jìn)行比較。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法

應(yīng)用SPSS 13.0軟件包進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)處理，組間比較采用配對設(shè)計的χ2檢驗。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

按NYHA方案分級，心功能Ⅰ級組15例，Ⅱ級組25例，Ⅲ級組27例，Ⅳ級組16例；按心功能分級的特殊方案分級，心功能1級組17例，2級組23例，3級組30例，4級組13例。兩種分級方案中，心功能均為1級和Ⅰ級者13例、均為2級和Ⅱ級者20例，均為3級和Ⅲ級者23例，均為4級和Ⅳ級者12例。心功能1級組和Ⅰ級組的例數(shù)比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義 （χ2=0.167，P=0.683），2級組和Ⅱ級組的例數(shù)比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義 （χ2=0.125，P=0.724），3級組和Ⅲ級組的例數(shù)比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義 （χ2=0.364，P=0.547），4級組和Ⅳ級組的例數(shù)比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=0.800，P=0.371）。見表1～4。

表1 兩種分級方案中心功能1級組與Ⅰ級組例數(shù)比較（例）

表2 兩種分級方案中心功能2級組與Ⅱ級組例數(shù)比較（例）

表3 兩種分級方案中心功能3級組與Ⅲ級組例數(shù)比較（例）

表4 兩種分級方案中心功能4級組與Ⅳ級組例數(shù)比較（例）

3 討論

心悸、呼吸困難是心臟病患者的常見癥狀，而這些癥狀的出現(xiàn)可由患者平臥誘發(fā)，因平臥時較多肺組織位于心臟水平以下，肺充血較重，同時，臥位時周圍水腫液重新分布使血容量增加，心臟負(fù)荷加重[4]，特別是在夜間，因迷走神經(jīng)張力增加，小支氣管收縮，加上平臥時橫膈上抬，肺活量減少等也是促發(fā)因素[2]。當(dāng)患者高枕臥位、半臥位或端坐位時，由于重力作用，回心血量減少，使心臟負(fù)荷及肺充血減輕，加上橫膈下移，肺活量增加，可使心悸、呼吸困難減輕甚至消失，所以，筆者采用心臟病患者平臥時心悸、呼吸困難的情況及高枕臥位、半臥位或端坐位后癥狀的緩解情況來評價患者的心功能。

本研究中，筆者選擇冠心病、高血壓性心臟病、心臟瓣膜病、甲狀腺功能亢進(jìn)性心臟病、先天性心臟病、擴(kuò)張型心肌病[3]與肥厚型心肌病[3]等患者作為研究對象，因這些疾病是臨床上的常見病，具有廣泛的代表性。為了與NYHA方案相對應(yīng)以便進(jìn)行治療，在心功能分級的特殊方案中，所選患者的心功能也被分為4個等級，即1級、2級、3級和4級。本研究發(fā)現(xiàn)，在兩種分級方案中，心功能1級組與Ⅰ級組的例數(shù)、2級組與Ⅱ級組的例數(shù)、3級組與Ⅲ級組的例數(shù)及4級組與Ⅳ級組的例數(shù)比較均無統(tǒng)計學(xué)差異，提示心功能為1級與Ⅰ級、2級與Ⅱ級、3級與Ⅲ級及4級與Ⅳ級患者的心功能相同，且相互對應(yīng)，因此，心功能分級的特殊方案與NYHA方案具有等價性，所以，這種特殊方案可用于心臟病患者的心功能分級。由于NYHA方案是按誘發(fā)心力衰竭癥狀的活動程度為依據(jù)，因此對特殊心臟病患者而言，NYHA方案則顯得力不從心，而心功能分級的特殊方案則顯示出獨特的優(yōu)勢，具有NYHA方案不可替代的作用，因此，它可代替NYHA方案用于特殊心臟病患者的心功能分級。另外，筆者也發(fā)現(xiàn)有部分心臟病患者對心力衰竭癥狀描述的準(zhǔn)確性較差，故根據(jù)NYHA方案難以客觀評價這些患者的心功能，而心功能分級的特殊方案比較簡單，患者容易準(zhǔn)確描述，故對患者心功能的評價較為客觀，因此，對這些患者的心功能評價在使用NYHA方案的同時，也可參考這種心功能分級的特殊方案，以達(dá)到對心功能分級盡可能準(zhǔn)確的目的。因心功能1級與Ⅰ級、2級與Ⅱ級、3級與Ⅲ級、4級與Ⅳ級患者的心功能相同且具有對應(yīng)性，所以，按心功能分級的特殊方案對心功能分級后，可按NYHA方案中心功能的相應(yīng)級別進(jìn)行治療 （即心功能1級可按Ⅰ級進(jìn)行治療，2級可按Ⅱ級進(jìn)行治療，3級可按Ⅲ級進(jìn)行治療，4級可按Ⅳ級進(jìn)行治療）。需要指出的是，筆者并不是對經(jīng)典的NYHA方案的否定，如果沒有心臟病外的其他原因影響患者的自主活動時，筆者認(rèn)為仍須按NYHA方案對心功能進(jìn)行分級，因為NYHA方案被證明對慢性心衰患者的生存具有強(qiáng)的、獨立的預(yù)測作用[5]，幾十年來該方案一直為臨床工作者所采用，已得到廣泛認(rèn)可，因此，它的存在價值是勿容置疑的。

綜上所述，心功能分級的特殊方案能滿足特殊心臟病患者心功能分級的需要，且無需另外制定新的治療方案，它簡單、實用，具有重要的臨床價值。不過，如同NYHA方案存在一定的缺陷（有時癥狀與客觀檢查有很大差距[2]）一樣，心功能分級的特殊方案也有同樣的不足，因此，如能結(jié)合客觀的檢查手段（如心電圖、負(fù)荷試驗、X線、超聲心動圖等），則對心功能的評價會更為客觀。另外，對聾啞例及癡呆患者等而言，這種分級方案也顯得無能為力，因此還有進(jìn)一步完善的必要。

[1]王吉耀.內(nèi)科學(xué)[M].2版(下冊).北京:人民衛(wèi)生出版社,2010:196.

[2]陸再英,鐘南山.內(nèi)科學(xué)[M].7版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2009:169-170.

[3]貝政平,蔡映云.內(nèi)科疾病診斷標(biāo)準(zhǔn)[M].2版.北京:科學(xué)出版社,2007:13-126.

[4]陳灝珠.實用內(nèi)科學(xué)[M].12版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2006:1337-1339.

[5]陳灝珠(譯).心臟病學(xué)[M].2版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2007:519.