曹 靜 胡曉吟 劉興會△ 潘曉平

妊娠期婦女適宜的體重是胎兒正常生長發(fā)育的前提〔1，2〕。孕期體重的適宜增長對保證胎兒的正常生長發(fā)育、減少婦女分娩時并發(fā)癥以及產(chǎn)后母體體重恢復(fù)到孕前水平均極為重要。孕期體重增長過多或不足，均會導(dǎo)致妊娠合并癥的危險性增加〔3-5〕。多年來，我國一直根據(jù)IOM推薦的孕期體重增長范圍對不同孕前體重指數(shù)的孕婦進(jìn)行營養(yǎng)與妊娠期保健指導(dǎo)，考慮到與西方婦女在身體形態(tài)、體質(zhì)、膳食結(jié)構(gòu)等方面都存在一定的差異，我國婦女直接采用西方國家的妊娠期增重適宜值是不合適的。因此建立符合我國婦女的妊娠期推薦體重增長范圍，為妊娠期保健提供相應(yīng)的參考，是一項迫切而緊要的工作。

材料與方法

1.資料來源 2006年7月1日～2007年6月30日于四川大學(xué)華西第二醫(yī)院住院進(jìn)行產(chǎn)前檢查并分娩的婦女共計4 493人，經(jīng)過篩選(納入標(biāo)準(zhǔn):單胎初產(chǎn)，初檢孕周小于13周;排除標(biāo)準(zhǔn):妊娠期內(nèi)合并病癥及產(chǎn)科合并癥，分娩新生兒為高危兒、死胎或畸胎)，進(jìn)入研究的對象共計1 103人。

2.數(shù)據(jù)分析 采用SPSS13.0、MLwiN2.0軟件包進(jìn)行統(tǒng)計分析。采用重復(fù)性測量兩水平模型擬合孕期體重指數(shù)增長模型。

結(jié) 果

1.孕婦基本情況 本次研究納入的孕婦年齡范圍為19歲～43歲。分別對身高、初檢體重、孕次、產(chǎn)檢次數(shù)、孕周、分娩天數(shù)進(jìn)行描述，結(jié)果詳見表1。

表1 孕婦的一般狀況描述

2.孕期體重指數(shù)

由于體重指數(shù)消除了身高差異對體重的影響，故采用體重指數(shù)來描述孕婦孕期體重的變化情況。該院孕婦的孕前體重指數(shù)的均數(shù)為(20.49±2.37)kg/m2，孕13周前孕婦由于子宮、胎兒及附屬物引起的體重增加小于1kg，對體重的影響甚小，所以可代替孕婦的孕前體重，即認(rèn)為初檢體重為孕前體重〔6〕。自懷孕20周起每四周測量一次體重，直至孕36周共測得體重5次，并相應(yīng)計算出體重指數(shù)。按照該院1995年進(jìn)行的關(guān)于孕期體重增加模式的大規(guī)模研究，并且根據(jù)西南地區(qū)人群骨骼、身體條件提出的適合本地區(qū)人群的體重指數(shù)分類標(biāo)準(zhǔn)〔7〕，將孕婦孕前 BMI標(biāo)準(zhǔn)劃分為三組:消瘦組BMI＜16.75 kg/m2;正常組BMI 16.75～23.71kg/m2;肥胖組 BMI≥23.71kg/m2，并進(jìn)一步將正常BMI組劃分為7個組。消瘦組、正常組、肥胖組孕 婦 分 別 為 28(2.54%)、974(88.30%)、101(9.16%)人。

1 103例孕婦初檢體重指數(shù)的均數(shù)為20.49kg/m2，根據(jù)5次測量的體重計算體重指數(shù)的均數(shù)依次為:22.11kg/m2、23.27kg/m2、24.31kg/m2、25.22kg/m2、26.11kg/m2，分娩前再次測量體重，得到其產(chǎn)前體重指數(shù)的均數(shù)為26.50kg/m2。

3.孕期體重指數(shù)增長的兩水平模型

以孕期體重指數(shù)作為反映變量，考慮納入的影響因素主要包括水平1(時間)的孕周變量，以及水平2(個體)的孕前體重指數(shù)、年齡、職業(yè)類型、孕次。

將連續(xù)性變量作中心化處理。對有序多分類變量年齡和孕前體重指數(shù)，是以啞變量還是以分組線性變量的形式納入，依據(jù)似然比檢驗結(jié)果加以判斷，無統(tǒng)計學(xué)意義時以分組線性變量的形式納入，否則以啞變量形式納入模型〔9〕。本研究考慮孕婦個體(水平2)和不同孕周(水平1)的測量值兩水平層次結(jié)構(gòu)，對于同一孕婦孕周的組內(nèi)相關(guān)性，采用ICC反映〔9〕。對體重指數(shù)進(jìn)行了考查，建立孕婦-不同孕周的兩水平零模型，進(jìn)一步計算組內(nèi)相關(guān)系數(shù) ICC=48.27%，即有48.27%的變異來源于同一孕婦不同孕周的重復(fù)測量，數(shù)據(jù)存在較明顯的兩水平層次結(jié)構(gòu)。

根據(jù)對數(shù)似然比以及曲線形態(tài)，最終擬合的兩水平模型如表2所示，影響孕期體重指數(shù)增長的因素主要有孕周、孕前體重指數(shù)以及年齡。孕婦的孕期體重隨孕周的增長而增加，控制了其他因素后，年齡每增加一個等級，孕期體重指數(shù)平均增加0.076kg/m2。孕前體重指數(shù)高的孕婦，孕期體重指數(shù)也較高。在控制了其他因素以后，體重指數(shù)每增加一個等級，孕期體重指數(shù)相對于孕前體重指數(shù)＜16.75的孕婦分別平均增加1.475、2.407、3.234、4.275、5.237、6.192、7.138、9.468kg/m2。

表2 孕期體重指數(shù)的兩水平生長模型

討 論

孕產(chǎn)婦健康及胎兒發(fā)育水平反映了一個國家的經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平和社會進(jìn)步程度。當(dāng)今圍產(chǎn)醫(yī)學(xué)的目標(biāo)是不僅要降低孕產(chǎn)婦及圍生兒死亡率，而且要降低母兒患病率及遠(yuǎn)期致殘率〔10〕。多年來，隨著婦女自我保健意識的增強(qiáng)，處于妊娠期的婦女對孩子和自身的健康都投入了越來越多的注意力。如何控制孕婦孕期體重，進(jìn)而達(dá)到降低妊娠并發(fā)癥及合并癥，減少分娩并發(fā)癥的發(fā)生，已成為廣大孕產(chǎn)婦和醫(yī)務(wù)工作者關(guān)注的問題〔11〕。

重復(fù)多水平模型結(jié)果表明在控制了其他因素的條件下，不同孕前體重指數(shù)對孕期體重增長的影響依然具有統(tǒng)計學(xué)意義，與孕周之間的交互作用尚無統(tǒng)計學(xué)意義。孕前體重指數(shù)高的孕婦，相應(yīng)的妊娠期的體重指數(shù)也較高。原因可能是由于孕前體重指數(shù)較高的孕婦，在懷孕初期的體重指數(shù)相對較高，隨著孕周的增加，體重指數(shù)進(jìn)一步增長進(jìn)而導(dǎo)致在整個妊娠期其體重指數(shù)都保持較高的水平。而孕前體重較低的孕婦，在懷孕初期的體重指數(shù)相對較低，即便是在妊娠期增加較多的體重指數(shù)，也很難達(dá)到或超過孕前體重指數(shù)較高的孕婦，因而在整個妊娠期的體重指數(shù)都較低。

孕周是影響孕期體重指數(shù)增長的主要影響因素。隨著孕周的增加，其孕期體重指數(shù)也在增加。妊娠期在大量激素的影響下，孕婦的基礎(chǔ)代謝率增高會增加對能量的需求。隨著胎兒在母體內(nèi)的生長，對于一些營養(yǎng)元素的需求逐漸增加，以供給胎兒及母體的需要，而營養(yǎng)供給量的增加，導(dǎo)致孕婦體重指數(shù)隨著孕周的增加而增加。在妊娠早期，由于早孕反應(yīng)以及妊娠產(chǎn)物和母體組織改變較小，在孕13周前體重指數(shù)增加甚少。自孕14周起至足月前，由于胎兒、胎盤、羊水等妊娠產(chǎn)物和母體的血液、子宮、乳腺等重量成倍增加，體重指數(shù)增加上升，孕中期和孕晚期體重指數(shù)的增加水平相似，平均每周增加在0.19～0.25 kg/m2之間。而足月后，體重指數(shù)的增長趨于緩慢，這是由于足月后，妊娠產(chǎn)物及母體組織改變較小所致〔7〕。

隨著社會經(jīng)濟(jì)文化水平的提高以及生育觀念的改變，婦女的生育年齡有所延遲，在最佳生育年齡范圍以外的孕婦比例增加，正常婦女的體重有隨年齡增長而增加的趨勢〔12〕。本研究結(jié)果顯示，在最佳生育年齡25～29歲以外的妊娠分娩的孕婦占到了56.12%，其中大齡組和高齡組孕婦占51.86%，遠(yuǎn)高于郭志榮和沈惠等的報道〔13〕。本研究也表明年齡較大的孕婦孕期體重指數(shù)較高，且差異有統(tǒng)計學(xué)意義。體重指數(shù)偏高是引起高齡孕產(chǎn)婦妊娠分娩高風(fēng)險的原因之一。與適齡生育組相比，大齡及高齡孕婦的身體各器官生理功能日漸衰退，對因妊娠而加重各器官負(fù)擔(dān)的調(diào)節(jié)適應(yīng)能力相對較差，高齡婦女在懷孕后容易內(nèi)分泌失調(diào)，脂、糖代謝紊亂，導(dǎo)致妊娠期糖尿病、高血壓、妊娠合并肝內(nèi)膽汁淤積癥(ICP)等并發(fā)癥的發(fā)生。由于母體相對較胖，分娩期會增加原發(fā)或繼發(fā)性宮縮乏力、胎膜早破、胎頭下降停滯、潛伏期延長、活躍期停滯、胎窘等并發(fā)癥的發(fā)生率，導(dǎo)致陰道助產(chǎn)及剖宮產(chǎn)率的增高。本研究將孕婦分為三大類:腦力勞動者、體力勞動者以及不便分類勞動者。在重復(fù)測量多水平模型中，職業(yè)變量均沒有進(jìn)入模型，提示不同職業(yè)者孕期體重增長模式相似。

孕次變量在多水平模型中未進(jìn)入模型，即表示孕期體重指數(shù)受孕次的影響微弱，初孕次孕婦與多孕次孕婦無論是在孕前體重還是在孕期體重指數(shù)上的差異均較小。

在重復(fù)測量模型的研究中，當(dāng)數(shù)據(jù)存在層次結(jié)構(gòu)特征時，資料不再滿足單一水平統(tǒng)計模型殘差分布獨立性的假定。多水平模型是處理具有層次結(jié)構(gòu)數(shù)據(jù)的有力工具，它將隨機(jī)誤差分解到數(shù)據(jù)層次的相應(yīng)水平上，并將高水平的參數(shù)估計作為隨機(jī)變量，估計其隨機(jī)效應(yīng)，提高這些高水平單位所代表的潛在總體特征的信息。多水平模型相對于傳統(tǒng)的重復(fù)測量方法更具靈活準(zhǔn)確等優(yōu)勢，且在有缺失值的情況下，其優(yōu)勢更為明顯。本研究采用多水平模型構(gòu)建了該院孕婦孕期體重指數(shù)增長模型，可根據(jù)影響孕期體重指數(shù)的因素估算出在任意孕周孕婦孕期體重的估計值，為孕期體重指數(shù)的正常增長提供參考，為孕期保健提供依據(jù)。

綜上所述，孕婦的年齡以及孕前體重指數(shù)是影響孕期體重指數(shù)的主要因素，因此，加強(qiáng)孕前及妊娠期孕婦的營養(yǎng)教育，通過飲食調(diào)整和體育鍛練調(diào)整育齡婦女體重到健康范圍，有利于提高孕前保健水平。其次，通過加強(qiáng)宣傳教育，指導(dǎo)孕婦孕期適當(dāng)控制體重，根據(jù)孕前體重指數(shù)指導(dǎo)孕婦合理營養(yǎng)適當(dāng)增加體重，對降低圍產(chǎn)期患病率和死亡率以及婦女的長遠(yuǎn)健康都具有重要意義〔14〕。

1.樂杰主編.婦產(chǎn)科學(xué).第4版.北京:人民衛(wèi)生出版社，1996，34-49.

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