邵冰心， 趙雪芳， 李惠玲

(廣東省江門市新會區(qū)婦幼保健院， 廣東 江門 529100)

近年有許多資料證明剖宮產(chǎn)同時剔除子宮肌瘤的可行性。本文回顧分析我院130例剖宮產(chǎn)同時剔除子宮肌瘤，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料：選擇2009年1月至2010年10月在我院剖宮產(chǎn)術(shù)中行子宮肌瘤剔除術(shù)130例患者為觀察組。年齡23－41歲，平均 28.32±2.12歲，孕周 36－41+5周，平均 39.04±1.5 周，初產(chǎn)婦 98 例，經(jīng)產(chǎn)婦 32例。孕前診斷子宮肌瘤30例，孕期診斷75例，術(shù)中診斷25例。有剖宮產(chǎn)手術(shù)史9例，合并邊緣性前置胎盤5例，輕度子癇前期4例。子宮肌瘤位置：漿膜下33例，肌壁間91例，粘膜下6例。單發(fā)112例，多發(fā)28例，數(shù)目2－5個，直徑3－13cm，最大一個肌瘤20×23cm，位于子宮體部前壁。手術(shù)指征：因子宮肌瘤阻礙胎先露下降必須剖宮產(chǎn)的20例，因為子宮肌瘤或合并前述并發(fā)癥，孕婦堅決要求剖宮產(chǎn)加肌瘤剔除放寬手術(shù)指證的85例，其他產(chǎn)科指征手術(shù)25例。在同期剖宮產(chǎn)孕婦中隨機選擇100例作為對照組，初產(chǎn)婦67例，經(jīng)產(chǎn)婦 33例，年齡 23－38歲，平均 28.21±2.35歲，孕周36－41+4周，平均39.01±1.36 周。疤痕子宮 4例，低置胎盤3例，妊娠期高血壓2例。兩組均無其他內(nèi)外科合并癥。兩組患者年齡、孕周差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P ＞0.05)。

1.2 方法：兩組患者均選用腰硬外麻醉，剖宮產(chǎn)術(shù)采用經(jīng)腹臍恥之間縱切口或恥骨聯(lián)合上橫切口，子宮下段橫切口。觀察組患者先行剖宮產(chǎn)術(shù)后剔除子宮肌瘤。先行剖宮產(chǎn)，取出胎兒、胎盤，清理宮腔。如果是粘膜下子宮肌瘤或剖宮產(chǎn)切口緣的肌壁間肌瘤，先剔除子宮肌瘤，再縫合子宮下段切口。如果是漿膜下和其他部位肌壁間肌瘤，則先縫合子宮下段切口，再剔除肌瘤。用催產(chǎn)素10u、益母草制劑1mL或欣母沛1mL在肌瘤旁下注射，肌壁間的肌瘤，宮肌相對薄、血管分布少的瘤體上做縱、橫切口直達瘤核，鈍性分離剝出瘤體，縫扎分離組織止血，8字或連續(xù)縫合關(guān)閉瘤腔。兩組剖宮產(chǎn)取出胎兒后，常規(guī)催產(chǎn)素20u、益母草制劑1mL宮肌注射，催產(chǎn)素20u加平衡液500mL靜脈滴注加強子宮收縮;圍手術(shù)期用藥，術(shù)中斷臍后靜脈滴注甲硝唑200mL，術(shù)后3d應(yīng)用二聯(lián)抗生素，常規(guī)用催產(chǎn)素10u、益母草制劑1mL肌肉注射q6h交替執(zhí)行至術(shù)后24h。

1.3 觀察指標：手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)后住院時間、術(shù)后患病率。肌瘤病理檢查結(jié)果。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法：采用SPSS13.0軟件統(tǒng)計分析數(shù)據(jù)。計量資料比較用t檢驗，計數(shù)資料比較用X2檢驗，P＜0.05差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

結(jié)果見表1。

表1 兩組患者術(shù)中、術(shù)后情況比較

3 討論

3.1 子宮肌瘤是生育期婦女最常見的盆腔良性腫瘤，肌瘤合并妊娠占肌瘤患者0.5%－1.0%，占妊娠0.3%－0.5%，肌瘤小又無癥狀者常被忽略，實際發(fā)病率高于報道［1］。目前，臨床上對于妊娠合并子宮肌瘤的處理存在兩種觀點，一種觀點認為妊娠期子宮肌瘤血供豐富，剖宮產(chǎn)術(shù)中剔除肌瘤易出血多，剝除部位的子宮肌層一旦出血止血較為困難;而且多數(shù)患者術(shù)后會復(fù)發(fā)，此外術(shù)中同時行子宮肌瘤剔除延長了手術(shù)時間外，還增加了感染機會;產(chǎn)后孕激素水平下降，平滑肌細胞縮小，肌瘤可縮小;因此并不主張在剖宮產(chǎn)術(shù)中同時行子宮肌瘤剔除術(shù)。而另一種觀點認為子宮肌瘤可能影響子宮收縮，增加產(chǎn)后出血的機會，可能增加感染機會，而且再次手術(shù)會給患者造成心理及經(jīng)濟上的負擔，因此主張剖宮產(chǎn)同時行子宮肌瘤剔除術(shù)。

北京協(xié)和醫(yī)院有資料證明：可能由于產(chǎn)生子宮生理性收縮和產(chǎn)后子宮對縮宮素的敏感性，剖宮產(chǎn)時剔除大型子宮肌瘤，術(shù)中出血量不多，甚至少于用止血帶方法止血的非妊娠期肌瘤剔除［2］。剔除肌瘤的原則可考慮：①盡量維護母體健康。②對合并的腫瘤亦應(yīng)盡力治療。③盡量保護胎兒或新生兒免受腫瘤治療的不利影響。④盡量保留母體的生理與生育功能［3］。本組資料顯示，剖宮產(chǎn)同時剔除子宮肌瘤與單純剖宮產(chǎn)相比，手術(shù)時間延長，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05);術(shù)中出血量、術(shù)后住院時間、術(shù)后病率方面差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)，無一例子宮切除。因此，剖宮產(chǎn)同時剔除子宮肌瘤是安全可行的。130例病理結(jié)果顯示肌瘤變性60例，占妊娠合并子宮肌瘤的46%。其中紅色變性52例，透明變性6例，囊性變2例，無惡性病變。從肌瘤變性角度看有剖宮產(chǎn)術(shù)中剔除肌瘤的必要。觀察組中因肌瘤阻礙分娩行剖宮產(chǎn)的20例，因妊娠合并肌瘤，患者堅決要求剖宮產(chǎn)終止妊娠而放寬手術(shù)指證85例。剖宮產(chǎn)術(shù)中發(fā)現(xiàn)肌瘤行剔除術(shù)25例。剖宮產(chǎn)時剔除子宮肌瘤，可使90%的單發(fā)肌瘤及近半數(shù)的多發(fā)肌瘤患者免于復(fù)發(fā)，也使90%的患者避免子宮切除術(shù)［4］。無論從患者心理角度還是術(shù)后預(yù)后結(jié)局角度看，剖宮產(chǎn)同時行子宮肌瘤剔除也是必要的。

3.2 合理選擇、適時應(yīng)用宮縮劑，是減少出血的關(guān)鍵。產(chǎn)后出血的主要原因是宮縮乏力性產(chǎn)后出血，因此對產(chǎn)后出血防治的關(guān)鍵主要是宮縮劑的及時使用，尤其是在產(chǎn)后24h之內(nèi)的早期使用［5］。欣母沛是含有天然前列腺素F2а的(15S)15甲基衍生物的氨丁三醇鹽溶液。前列腺素是一系列廣泛存在體內(nèi)的不飽和脂肪酸，具有多種生理生化功能，對血管、支氣管、子宮和胃腸平滑肌舒縮及胃酸分泌都有作用，還可影響血小板和內(nèi)皮細胞功能。內(nèi)源性前列腺素對各期妊娠的子宮均有收縮作用。在治療產(chǎn)后出血時，它通過增加子宮平滑肌張力，使子宮內(nèi)壓力增高，宮腔開放的血竇和血管迅速閉合，從而達到止血的目的［6］。它具有強而持久的刺激子宮平滑肌收縮的作用。對術(shù)前已經(jīng)發(fā)現(xiàn)且直徑＞5cm的子宮肌瘤，術(shù)前備好欣母沛1支帶進手術(shù)室。具體如下，對于肌瘤直徑＜3cm，位于漿膜下易于剔除的肌瘤，肌瘤剔除前用催產(chǎn)素10u肌瘤旁宮肌注射加強宮縮。對于＜3cm肌瘤直徑＜5cm位于肌壁間的肌瘤，肌瘤剔除前用益母草1mL肌瘤旁宮肌注射加強宮縮。對妊娠合并多發(fā)性子宮肌瘤、粘膜下肌瘤、肌瘤直徑＞5cm的肌瘤、位置在宮頸部的肌瘤或估計出現(xiàn)產(chǎn)后出血機會的合并癥的肌瘤剔除前，選欣母沛1mL宮肌注射，使子宮呈收縮狀態(tài)，這樣既可減少子宮出血，又可使瘤體界限變得清晰，便于手術(shù)操作，也能縮短手術(shù)操作時間。

3.3 提高手術(shù)安全性的重要措施：①術(shù)前根據(jù)血細胞分析、B超提示肌瘤大小和位置充分評估出血風(fēng)險、做好血源準備;②根據(jù)術(shù)前出血評估風(fēng)險安排手術(shù)者;③術(shù)中仔細觀察出血情況，出血≥800mL及時輸血。④對妊娠合并多發(fā)性子宮肌瘤、粘膜下肌瘤、肌瘤直徑＞8cm的肌瘤、位置在宮頸部的肌瘤或合并估計產(chǎn)后出血機會的合并癥的肌瘤剔除，手術(shù)者必須是手術(shù)操作嫻熟的醫(yī)生，掌握子宮動脈結(jié)扎術(shù)、髂內(nèi)動脈結(jié)扎術(shù)、子宮切除術(shù)者。⑤手術(shù)技巧：漿膜下肌瘤是先鉗夾瘤蒂，絲線結(jié)扎鉗夾處瘤蒂，后剪除肌瘤，再縫扎止血。肌壁間肌瘤是盡量在瘤體的少血管處先做一小切口達瘤核，用血管鉗鈍性分離擴大切口，巾鉗鉗夾瘤核旋、擰、撕剝除瘤核，邊剝離邊鉗夾、縫扎包膜血管組織，后8字或連續(xù)縫合關(guān)閉瘤腔。⑥改變手術(shù)方式的時機。對肌瘤剔除創(chuàng)面出血多，應(yīng)用宮縮劑、靜脈滴注鈣劑效果不佳的，當機立斷行子宮動脈結(jié)扎術(shù)、髂內(nèi)動脈結(jié)扎術(shù)，加輸血無效者，行子宮切除術(shù)。⑦術(shù)后加強宮縮致術(shù)后24h。

［1］樂杰，主編.婦產(chǎn)科學(xué)［M］.第7版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2008.272.

［2］申屠飛蘭，王銀雪，胡旭碧，等.剖宮產(chǎn)同時剔除子宮肌瘤122例臨床分析［J］.實用婦產(chǎn)科雜志，2009，25(10)：631.

［3］陳玉寶.剖宮產(chǎn)同時子宮肌瘤剝除術(shù)186例分析［J］.浙江預(yù)防醫(yī)學(xué)，2009，21(7)：56.

［4］連利娟，主編.林巧稚婦科腫瘤學(xué)［M］.第4版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2006.422－423.

［5］Nellore V，Mittal S，Dadhwal V.Rectal misoprostol vs.15-methyl prostaglandin F2alpha for the prevention of postpartum hemorrhage［J］.Int Gynaecol Obstet，2006，94(1)：45－46.

［6］Rajan PV，Wing DA.Postpartum hemorrhage：evidencebased medical interventions for prevention and treatment［J］.Clin Obstet Gynecol，2010，53(1)：65－81.