葉秀蘭

(四川省簡陽市婦幼保健院， 四川 簡陽 641400)

本文通過對我院2009年3月至2010年3月間收治的178例剖宮產(chǎn)術后再次妊娠婦女的臨床資料進行回顧性分析，現(xiàn)將相關情況報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料：本組共收集2009年3月至2010年3月剖宮產(chǎn)術后再次妊娠的婦女178例，產(chǎn)婦年齡24－41 歲，平均年齡33.7 歲，孕次2－6 次，產(chǎn)次1－3 次，孕周32+4－43+1周，上次剖宮產(chǎn)距本次妊娠間隔時間1－7.5年，所有孕婦均僅有一次子宮下段橫切口的剖宮產(chǎn)病史。其中剖宮產(chǎn)前后有陰道分娩病史的孕婦82例，包括陰道分娩后再次剖宮的孕婦70例，剖宮產(chǎn)后再次陰道分娩的孕婦12例;無陰道分娩病史的孕婦96例。

1.2 妊娠發(fā)生的選擇：對此剖宮產(chǎn)術后再次妊娠的178例婦女，在早孕時期即納入高危妊娠管理范疇。孕37周時根據(jù)孕婦前次剖宮產(chǎn)指征、切口部位的厚度、是否伴有合并癥或其他并發(fā)癥、宮頸成熟度、胎兒體重及患者意愿(醫(yī)生先向產(chǎn)婦與家屬講明陰道試產(chǎn)和再次剖宮產(chǎn)的利弊)等決定分娩方式。

1.3 處理方法：178例孕婦中根據(jù)最后終止妊娠的方式分為陰道分娩組(VBAC組)57例及再次剖宮產(chǎn)組(RCS組)121例。同時隨機抽取同期非瘢痕子宮經(jīng)陰道分娩的孕婦(VBNC組)57例，同期首次剖宮產(chǎn)的孕婦(PCS組)110例，分別與陰道分娩組和再次剖宮產(chǎn)組對比。各組間孕婦的年齡構成、孕次、產(chǎn)次、孕周、再次妊娠的間隔時間等方面分布均衡，均無其他合并癥，具有可比性。其基本情況比較見表1。

表1 各組間孕婦一般資料的比較

1.4 統(tǒng)計學處理：結果采用SPSS13.0統(tǒng)計軟件進行統(tǒng)計分析，數(shù)據(jù)均用均數(shù)±標準差(±s)表示，計量資料采用t檢驗，計數(shù)資料采用X2檢驗，以分析各組間的差異，檢驗標準為 α=0.05，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 分娩方式：178例剖宮產(chǎn)后再次妊娠婦女中初期行陰道試產(chǎn)的80例，占總再次妊娠孕婦的44.9%;試產(chǎn)成功的57例，成功率占總試產(chǎn)孕婦的71.3%，其中使用產(chǎn)鉗助產(chǎn)的5例。改行剖宮產(chǎn)的23例孕婦中，繼發(fā)性宮縮乏力者10例、胎兒宮內(nèi)窘迫者6例、先兆子宮破裂者3例、持續(xù)性枕后位者3例、1例自動放棄試產(chǎn)。行再次剖宮產(chǎn)的121例，占總再次妊娠孕婦的68.0%，其中孕婦及家屬要求42例、骨盆狹窄21例、臍帶繞頸7例、巨大兒4例、雙胎妊娠2例、羊水過少9例、妊娠期高血壓3例、前置胎盤3例、過期妊娠4例、瘢痕子宮術后＜2年3例及試產(chǎn)失敗轉(zhuǎn)行剖宮產(chǎn)者23例。

2.2 剖宮產(chǎn)術后陰道分娩和再次剖宮產(chǎn)的比較：兩組的平均住院天數(shù)分別為(3.8±0.12)d 與(7.2±0.08)d，產(chǎn)后的出血量分別為(151.3±13.6)mL 與(287.6±25.4)mL，P＜0.05，兩組間差異有統(tǒng)計學意義。而產(chǎn)后兩組均出現(xiàn)1例新生兒窒息，P＞0.05，差異無統(tǒng)計學意義。具體見表2。

表2 剖宮產(chǎn)術后陰道分娩和再次剖宮產(chǎn)的比較(±s)

表2 剖宮產(chǎn)術后陰道分娩和再次剖宮產(chǎn)的比較(±s)

組別 例數(shù) 產(chǎn)后出血(mL)住院天數(shù)(d)新生兒窒息(n)VBAC組57 151.3±13.6 3.8±0.12 1 RCS組121 287.6±25.4 7.2±0.08 1

2.3 剖宮產(chǎn)術后陰道分娩與隨機同期非瘢痕子宮陰道分娩的比較：兩組產(chǎn)后出血量分別為(151.3±13.6)mL 和(143.4±12.5)mL，所用產(chǎn)程時間分別為(8.30±0.41)h 和(7.91±0.39)h，產(chǎn)后住院天數(shù)分別為(3.8±0.12)d 和(3.7±0.09)d，其中剖宮產(chǎn)術后經(jīng)陰道分娩致新生兒窒息1例，隨機陰道分娩無新生兒窒息發(fā)生，P均＞0.05，差異無統(tǒng)計學意義。

表3 剖宮產(chǎn)術后陰道分娩與隨機同期非瘢痕子宮陰道分娩的比較(±s)

表3 剖宮產(chǎn)術后陰道分娩與隨機同期非瘢痕子宮陰道分娩的比較(±s)

組別 例數(shù) 產(chǎn)后出血(mL) 產(chǎn)程時間(h) 住院天數(shù)(d) 新生兒窒息(n)VBAC組57 151.3±13.6 8.30±0.41 3.8±0.12 1 VBNC組57 143.4±12.5 7.91±0.39 3.7±0.09 0

2.4 剖宮產(chǎn)術后再次剖宮產(chǎn)與隨機首次剖宮產(chǎn)比較：對于再次剖宮產(chǎn)的孕婦，經(jīng)原切口進入腹腔較首次剖宮產(chǎn)困難，其中7例開腹后發(fā)現(xiàn)腹腔內(nèi)臟器嚴重粘連，主要為子宮與周圍的大網(wǎng)膜、膀胱、腸管等粘連嚴重，無法由原切口直接進入腹腔，子宮下段暴露情況不滿意，僅能通過暴露的子宮體部行子宮體的剖宮產(chǎn)術。兩組孕婦的產(chǎn)后出血情況、住院時間、臟器是否發(fā)生粘連、切口愈合情況等比較，P均＜0.05，差異有統(tǒng)計學意義。而兩組均出現(xiàn)1例新生兒窒息，P＞0.05，差異無統(tǒng)計學意義。

表4 剖宮產(chǎn)術后再次剖宮與隨機首次剖宮的比較(±s)

表4 剖宮產(chǎn)術后再次剖宮與隨機首次剖宮的比較(±s)

注：此1例為腹腔內(nèi)各臟器嚴重粘連致手術時誤傷腸管

組別 例數(shù) 產(chǎn)后出血(mL) 住院天數(shù)(d)新生兒窒息(n)切口乙級愈合(n)臟器粘連(n) 臟器損傷(n)RCS 組 121 287.6±25.4 7.2±0.08 1 6 7 1*PCS組121 148.4±27.3 5.2±0.07 1 0 0 0

3 討論

近十幾年來，世界各國的剖宮產(chǎn)率均呈上升趨勢，不完全調(diào)查顯示，有的醫(yī)院剖宮產(chǎn)率甚至達到了60.14%以上［1］。但逐年上升的剖宮產(chǎn)率，并沒有降低危產(chǎn)兒的死亡率，剖宮產(chǎn)后母嬰的并發(fā)癥卻時有報道。因此，掌握合理的剖宮產(chǎn)指征，能提高新生兒和產(chǎn)科醫(yī)學處理的質(zhì)量，從而降低新生兒窒息率與危產(chǎn)兒病死率的發(fā)生。其中，剖宮產(chǎn)后再次妊娠分娩的方式選擇一直是產(chǎn)科界爭論不屑的問題，其焦點主要集中于瘢痕子宮能否承受生產(chǎn)過程中因?qū)m腔壓力急劇增加而至子宮瘢痕切口裂開甚至發(fā)生子宮破裂。多數(shù)醫(yī)生認為剖宮產(chǎn)后再次妊娠若經(jīng)陰道分娩風險太大，相關文獻報道顯示剖宮產(chǎn)后經(jīng)陰道分娩所致子宮破裂的發(fā)生率為0－1.1%［2］。在美國前次剖宮產(chǎn)史已占剖宮產(chǎn)指征的首位，達39%，且Graigin于1961年提出了“一次剖宮產(chǎn)，永久剖宮產(chǎn)”的言論。但隨著剖宮產(chǎn)后再次妊娠經(jīng)陰道分娩的人數(shù)增多和成功病例的報道，這一臨床格言被打破。大量臨床資料證實，對有剖宮產(chǎn)史的孕婦進行陰道試產(chǎn)，其成功率可達 34.1% －90.1%［3］，本研究顯示剖宮產(chǎn)后再次妊娠經(jīng)陰道分娩的成功率為71.3%，說明了陰道分娩在剖宮產(chǎn)后再次妊娠處理中的價值。盡管有剖宮產(chǎn)史的孕婦經(jīng)陰道試產(chǎn)是安全、有效的這一觀點已得到了可靠的證實［4，5］，但由于種種原因，目前剖宮產(chǎn)率仍較高。

因孕產(chǎn)婦可能對前次剖宮產(chǎn)術式及術中情況不了解，故醫(yī)生在制定剖宮產(chǎn)后再次妊娠分娩的產(chǎn)科處理計劃時應注意詳細了解前次分娩經(jīng)過及術后恢復情況、此次妊娠定期檢查結果等相關病史，以作出最好的分娩方式的選擇。有文獻報道指出：對于有剖宮產(chǎn)史的孕婦，如果前次剖宮產(chǎn)指征已不存在，且上次剖宮產(chǎn)為子宮下段橫切口時，此次陰道試產(chǎn)的機會是與正常孕婦相似的［6］，本文研究顯示可見，剖宮產(chǎn)術后陰道分娩與隨機同期非瘢痕子宮陰道分娩無論是產(chǎn)后出血、產(chǎn)程所用時間還是產(chǎn)后住院天數(shù)、新生兒窒息發(fā)生率等方面都無明顯差異，P＞0.05，差異無統(tǒng)計學意義。所以沒有必要過度擔心子宮破裂而選擇再次剖宮產(chǎn)術。一般認為，剖宮產(chǎn)術后2－3年是子宮切口可達最佳愈合時期［7，8］，瘢痕破裂發(fā)生的機會明顯減少。但這又并不意味著經(jīng)子宮下段橫切口剖宮產(chǎn)的孕婦2年內(nèi)若再次妊娠必須行剖宮產(chǎn)術以結束分娩。本研究還顯示再次剖宮產(chǎn)孕婦的產(chǎn)后平均出血率、住院時間高于首次剖宮產(chǎn)孕婦，且容易發(fā)生因腹腔內(nèi)各臟器粘連致子宮下段暴露情況不滿意，致再次剖宮的切口上移，造成子宮肌壁再次損傷，影響子宮的愈合并增加手術操作難度，還可能因為腹腔粘連嚴重，在手術中分離粘連易引起腹腔內(nèi)臟器損傷，本研究中出現(xiàn)7例子宮切口上移和1例誤傷腸管者。

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