袁瑞俠

(江蘇省徐州市豐縣人民醫(yī)院， 江蘇 豐縣 221700)

為了探討全麻藥物對胎兒的安全性，本實驗對全身麻醉和腰硬聯(lián)合麻醉時剖宮產(chǎn)的產(chǎn)婦血壓、新生兒Apgar評分和臍帶血血氣等指標(biāo)進(jìn)行了對比觀察，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 ：選擇單胎妊娠行剖宮產(chǎn)的40例孕婦，其中20例患者行全身麻醉(GA組)，其中血小板計數(shù)＜50×109L－1的病例11例，智力障礙1例，脊柱畸形3例，胎盤早剝出血5例。另20例患者行腰硬聯(lián)合麻醉(CSEA 組)，其血小板≥50×109L－1。兩組產(chǎn)婦ASA分級均為Ⅰ－Ⅱ級。兩組均排除合并全身系統(tǒng)性疾病、術(shù)前可疑有胎兒窘迫的產(chǎn)婦。術(shù)前2 h內(nèi)均未用任何鎮(zhèn)靜或止痛藥物。兩組產(chǎn)婦一般情況比較無顯著性差異。

1.2 方法：兩組產(chǎn)婦術(shù)前禁食、禁飲＞6 h。入室后肌肉注射長托寧1 mg，開放上肢靜脈通道，靜脈滴注格拉司瓊3 mg，面罩吸氧。GA組待產(chǎn)科醫(yī)師消毒鋪巾完成后，開始以丙泊酚1－1.5 mg/kg、瑞芬太尼1μg/kg、維庫溴胺0.07－0.1mg/kg靜脈誘導(dǎo)，并由助手壓迫產(chǎn)婦環(huán)狀軟骨，至氣管插管成功。然后開始手術(shù)，待胎兒娩出后靜脈推注芬太尼0.1 mg，靜脈泵入瑞芬太尼0.2－0.4μg/(kg.min)丙泊酚 2－4mg/(kg.h)維持麻醉。CSEA 組取左側(cè)臥位，于 L2－3或 L3－4間隙行椎管內(nèi)穿刺，見腦脊液流出后注入0.5%布比卡因1.5－2mL，大部分產(chǎn)婦麻醉上界平面達(dá)T6－7水平。麻醉平面不足時，可硬膜外追加2%利多卡因調(diào)整。在胎兒娩出時抽取臍動、靜脈血，于15 min內(nèi)進(jìn)行血氣分析。分別記錄產(chǎn)婦手術(shù)前(T1)、切皮時(T2)、胎兒娩出時(T3)和術(shù)畢(T4)MAP、HR、SpO2。記錄手術(shù)開始至胎兒娩出時間、新生兒娩出1 min及5 min Apgar評分。

2 結(jié)果

2.1 兩組產(chǎn)婦MAP、HR和SpO2的比較 ：兩組各有2例孕婦發(fā)生仰臥綜合征，采用左側(cè)傾斜體位后恢復(fù)正常。CSEA組切皮時、胎兒娩出時MAP明顯低于術(shù)前(P＜0.05)，也明顯低于 GA 組(P＜0.05)。胎兒娩出時，CSEA組HR明顯高于術(shù)前和 GA組(P＜0.05)。兩組產(chǎn)婦術(shù)中SpO2比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)。見表1。

表1 兩組產(chǎn)婦MAP、HR和SpO2(±s，n=20)

表1 兩組產(chǎn)婦MAP、HR和SpO2(±s，n=20)

注：與 T1比較，*P＜0.05;與 G 組比較，#P＜0.05

指標(biāo) 組別 T1 T2 T3 T4 MAP GA組91.0±6 97.0±8 88.0±12 92.0±10(mmHg) CSEA 組 89.0±7 76.0±10*# 75.0±9*# 89.0±8 HR GA 組 82.0±11 89.0±8 81.0±9 87.0±8(次/min) CSEA 組 81.0±12 86.0±13 91.0±12*# 84.0±11 SpO2 GA 組 98.2±0.7 99.9±0.1 99.9±0.2 99.8±0.5(%) CSEA組98.3±0.6 99.8±0.3 99.3±0.5 99.4±0.6

表2 兩組產(chǎn)婦手術(shù)時間及新生兒相關(guān)指標(biāo)比較(±s，n=20)

表2 兩組產(chǎn)婦手術(shù)時間及新生兒相關(guān)指標(biāo)比較(±s，n=20)

注：與 G 組比較，*P＜0.05

組別 手術(shù)時間(min)切皮至胎兒娩出時間(min)新生兒Apgar評分1 min 5 min GA組37±6.43 4±1.35 8.92±1.48 10 CSEA 組 40±7.76 6±1.68*8.96±1.74 10

2.2 兩組新生兒Apgar評分的比較：GA組切皮至胎兒娩出時間短于CSEA組，有顯著性差異(P＜0.05)。GA組和CSEA組各有1例新生兒1 min Apgar評分分別為7分和6分，其余均在8分以上，5min Apgar評分均為10分。Apgar評分，兩組間比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)。見表 2。

2.3 兩組新生兒臍動、靜脈血氣分析的的比較：臍動、靜脈血氣分析各指標(biāo)，兩組比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)。見表 3。

3 討論

腰硬聯(lián)合阻滯是目前國內(nèi)剖宮產(chǎn)術(shù)常采用的麻醉方法，它能使產(chǎn)婦保持清醒，減少誤吸 ，但是對于不適宜行椎管內(nèi)麻醉的產(chǎn)婦，只能選擇全身麻醉，全麻主要的顧慮是誘導(dǎo)期產(chǎn)婦發(fā)生反流誤吸、氣管插管困難以及全麻藥對胎兒的影響。

研究表明，產(chǎn)婦的麻醉死亡率，全身麻醉是區(qū)域麻醉的16.7倍，幾乎所有與麻醉有關(guān)的死亡都存在通氣和氣管插管問題［1］，由于產(chǎn)婦可能出現(xiàn)氣道解剖的改變，其插管困難的發(fā)生率較一般人群高。而且產(chǎn)婦胃排空延遲，對剖宮產(chǎn)孕婦無論術(shù)前是否禁食均按飽胃處理。對于通過評估認(rèn)為可能出現(xiàn)插管困難的病人，應(yīng)做好喉罩通氣或者緊急氣管切開等準(zhǔn)備。本實驗所有產(chǎn)婦均在術(shù)前給予長托寧和格拉司瓊，從麻醉誘導(dǎo)開始至氣管插管完成，由助手按壓環(huán)甲軟骨封閉食道預(yù)防返流誤吸，同時全麻誘導(dǎo)期不過分面罩加壓通氣。所有病人術(shù)畢清醒后拔除氣管導(dǎo)管，無1例產(chǎn)婦發(fā)生返流誤吸。

表3 兩組新生兒臍動、靜脈血氣指標(biāo)的比較(±s，n=20)

表3 兩組新生兒臍動、靜脈血氣指標(biāo)的比較(±s，n=20)

組別 臍動脈pH值 PCO2(mmHg) PO2(mmHg)臍靜脈pH值 PCO2(mmHg) PO2(mmHg)GA組7.29±0.15 51±6 26±7 7.33±0.08 49±7 31±5 CSEA組7.28±0.16 52±9 25±8 7.34±0.12 48±8 32±8

本實驗用新生兒Apgar評分及臍動靜脈血氣指標(biāo)，評價兩種麻醉方法對新生兒的影響。臍靜脈pH值可以評估胎盤功能，臍動脈pH值反映胎兒狀況，臍帶血pH值是反映胎兒出生時窒息與否的最敏感指標(biāo)［2］。有人認(rèn)為椎管內(nèi)麻醉胎兒酸中毒發(fā)生率比全麻高，其原因是椎管內(nèi)麻醉交感神經(jīng)阻滯導(dǎo)致母體低血壓使子宮胎盤血流灌注減少，從而引起絨毛間血流量急劇下降，成為胎兒發(fā)生酸中毒的危險因素。但本實驗中兩組的臍動脈及臍靜脈血pH值比較無顯著性差異，說明及時擴容和保持血液動力學(xué)相對穩(wěn)定是十分必要的。

全麻藥物的選擇要謹(jǐn)慎，近年來，國內(nèi)外均有丙泊酚用于剖宮產(chǎn)全身麻醉誘導(dǎo)的報道［3，4］，丙泊酚靜脈注射后，雖能快速透過胎盤，但胎兒臍血管內(nèi)的濃度很低，故不引起新生兒睡眠或窒息。瑞芬太尼的作用時間大約3－6min，從切皮至胎兒娩出約需5min，瑞芬太尼的作用即將過去，一般不會抑制胎兒。維庫溴胺不易通過胎盤屏障，可在剖宮產(chǎn)術(shù)時安全使用。本實驗中瑞芬太尼與丙泊酚合用于剖宮產(chǎn)全麻，新生兒的Apgar評分及臍帶血pH值與腰硬聯(lián)合阻滯比較無明顯差別。本實驗中全麻組產(chǎn)婦的血流動力學(xué)的穩(wěn)定性優(yōu)于腰硬聯(lián)合組。

麻醉誘導(dǎo)至取出胎兒的時間也是個重要的問題，一般認(rèn)為在麻醉誘導(dǎo)至胎兒娩出以少于10min，或切開子宮至娩出胎兒以少于3min為宜［5］。在本實驗中，由于全麻病人肌松優(yōu)于腰硬聯(lián)合阻滯，且無牽拉不適等反應(yīng)，因此，新生兒剖出時間短于腰硬聯(lián)合組。全麻組新生兒Apgar評分及臍動靜脈血pH值未發(fā)現(xiàn)明顯影響，可能與麻醉藥劑量少，新生兒剖出時間短有關(guān)。

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