陳文彬

(四川省都江堰市人民醫(yī)院急診科， 四川 都江堰 611830)

建立人工氣道并實(shí)施有效通氣是心肺復(fù)蘇的重要組成部分，是提高心肺復(fù)蘇成功率的重要環(huán)節(jié)［1］。本文通過回顧我院急診科收治的78例呼吸心跳驟停患者的臨床處理資料(分別采用了持續(xù)氣囊－面罩通氣和氣管插管兩種不同通氣方式)，比較此兩種人工通氣方式在緊急心肺復(fù)蘇中的復(fù)蘇效果，探討早期最佳復(fù)蘇方法，現(xiàn)將相關(guān)研究情況報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料：根據(jù)2001年人民衛(wèi)生出版社出版的急診內(nèi)科學(xué)［2］中的診斷標(biāo)準(zhǔn)：①意識突然喪失或伴有短陣抽搐;②大動脈搏動或心音消失;③呼吸停止或出現(xiàn)嘆息樣呼吸;④心電監(jiān)護(hù)證實(shí)心室纖顫或無脈性電活動。將我院急診科收治的78例呼吸心跳驟?；颊唠S機(jī)分為持續(xù)氣囊－面罩通氣組和常規(guī)氣管插管組。持續(xù)氣囊－面罩通氣組共有病例39例，其中男性21例，女性18例，年齡22－81歲，平均年齡48.7歲，病因包括：冠心病11例，肺心病5例，風(fēng)濕性心臟病2例，藥物過敏、急性病毒性心肌炎、腦血管意外各l例。常規(guī)氣管插管組共有病例39例，其中男性23例，女性16例，年齡21－80歲，平均年齡46.9歲，病因包括：冠心病12例，肺心病6例，風(fēng)濕性心臟病、藥物過敏、農(nóng)藥中毒、急性病毒性心肌炎、腦血管意外各l例。排除口咽部解剖生理異常(如頸椎骨折、頸后伸困難、肥胖頸短、聲門不能暴露等)，惡性腫瘤惡病質(zhì)晚期等患者。兩組患者間年齡、性別構(gòu)成，呼吸、心搏驟停時間，發(fā)病病因等方面差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性。

表1 兩組患者一般情況的比較(±s)

表1 兩組患者一般情況的比較(±s)

組別 總例數(shù) 性別(n)男女年齡(歲)范圍 平均年齡呼吸心搏停搏時間(min)持續(xù)氣囊－面罩通氣組39 21 18 22－81 48.7±15.9 8.37±5.41常規(guī)氣管插管組39 23 16 21－80 46.9±16.1 8.41±5.32

1.2 處理方法：所有患者均為在最短時間內(nèi)即得到醫(yī)護(hù)人員的搶救，確診后立即實(shí)施心肺復(fù)蘇術(shù)，開放氣道，同時根據(jù)患者情況常規(guī)予以搶救藥物如腎上腺素、阿托品、利多卡因等，有房顫者及時行電除顫，應(yīng)用冰袋、冰帽保護(hù)腦組織，脫水降低顱壓，并維持水和電解質(zhì)平衡等治療。按照“2005年國際心肺復(fù)蘇和心血管急救指南”［3］處理原則，持續(xù)氣囊－面罩通氣組采用雙人操作：一人負(fù)責(zé)開放氣道，即雙手同時把持面罩，用雙手拇指壓住面罩的頸圈部，使面罩與面部緊密相扣，其余四指托起下頜，開放氣道;另一人負(fù)責(zé)均勻、間隔性地雙手?jǐn)D壓一個成人氣囊(1－2 L)，氣囊與氧氣相連，其后根據(jù)患者病情選擇是否繼續(xù)進(jìn)行氣管插管。常規(guī)氣管插管組使用喉鏡進(jìn)行氣管插管，確認(rèn)插管成功后，先采用氣囊通氣，待呼吸機(jī)準(zhǔn)備好以后，采用機(jī)械通氣。兩組患者均保證450±60mL的潮氣量，18－20次/min的呼吸頻率，每次呼吸周期送氣時間＞1.5－2s，通氣壓力為＜25cmH2O。同時給予兩組患者徒手心外按壓處理，按壓頻率為100次/min左右，按壓深度為40－50mm，按壓與放松的時間間隔比為1：1，對于常規(guī)氣管插管組的患者，因?yàn)閷?dǎo)管置入及判斷導(dǎo)管是否已在氣管內(nèi)，需中止胸外心臟按壓50－100s。

1.3 心肺復(fù)蘇成功判斷標(biāo)準(zhǔn)［4］：①恢復(fù)竇性心律或心臟停搏前心率;②面色、口唇由紫紺轉(zhuǎn)為紅潤;③出現(xiàn)規(guī)則或不規(guī)則的自主呼吸，或因機(jī)械通氣心搏恢復(fù)正常，經(jīng)皮測血氧飽和度在95%以上;④血壓回升，≥90/60mmHg;⑤瞳孔由大變小，出現(xiàn)對光反射或眼球活動;⑥意識有所恢復(fù)，昏迷程度由深變淺，可出現(xiàn)躁動。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理：采用SPSS13.0統(tǒng)計學(xué)軟件進(jìn)行分析，所有數(shù)據(jù)采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，復(fù)蘇存活率等比較采用X2檢驗(yàn)，檢驗(yàn)標(biāo)準(zhǔn)為 α=0.05，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩種心肺復(fù)蘇方法的成功率比較：39例持續(xù)氣囊－面罩通氣組的患者搶救成功9例，死亡30例;39例常規(guī)氣管插管組的患者搶救成功的7例，死亡32例，持續(xù)氣囊－面罩通氣組的成功率優(yōu)于常規(guī)氣管插管組，P＜0.05，兩組間的差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。詳見表2。

表2 兩種心肺復(fù)蘇方法的成功率比較 n(%)

2.2 兩組患者呼吸、心跳、意識及血?dú)饣謴?fù)的比較：持續(xù)氣囊－面罩通氣組的呼吸、心跳、意識的恢復(fù)時間短于常規(guī)氣管插管組，且分別檢測1h和3h內(nèi)的血?dú)庾兓?，持續(xù)氣囊－面罩通氣組的改善情況好于常規(guī)氣管插管組，P均＜0.05，兩組間的差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。詳見表3。

表3 兩組患者呼吸、心跳、意識及血?dú)饣謴?fù)的比較(±s)

表3 兩組患者呼吸、心跳、意識及血?dú)饣謴?fù)的比較(±s)

注：采用 t檢驗(yàn)，P＜0.05，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義

組別 總例數(shù) pH值1h 3h PaO2(mmHg)1h 3h PaCO2(mmHg)1h 3h呼吸恢復(fù)(min)心跳恢復(fù)(min)意識改善(min)氣囊－面罩通氣組 39 7.2±0.03 7.4±0.02 60.7±14.6 89.9±21.7 43.7±15.3 39.8 ±16.8 9.3±5.2 5.4±2.7 36.5 ±14.9常規(guī)氣管插管組 39 7.1±0.01 7.3±0.03 54.7±12.3 83.9±19.6 44.8±15.4 40.3 ±15.2 11.3±6.1 6.1±3.0 40.1 ±15.93

3 討論

心肺復(fù)蘇是針對突發(fā)呼吸心跳驟?；颊叨扇〉囊幌盗卸虝喝斯ず粑h(huán)支持措施，其主要適用于機(jī)體重要臟器功能完好，經(jīng)過一定的人為努力可以恢復(fù)自主呼吸循環(huán)的人群［5］。心臟復(fù)蘇成功與否的關(guān)鍵是要給予時間，心臟驟停的前幾分鐘或前十幾分鐘為搶救病人的關(guān)鍵時刻，醫(yī)學(xué)上稱之為“救命的黃金時間”，其在心肺復(fù)蘇急救的“生命鏈”中強(qiáng)調(diào)“四個早期”，即早期通暢呼吸道、早期人工通氣、早期建立有效人工循環(huán)、早期除顫，其中早期人工通氣，能緊急有效地補(bǔ)充組織供氧，同時配合胸外按壓和及時有效的機(jī)械通氣，能顯著提高復(fù)蘇成功率［6］。氣管插管是心肺復(fù)蘇過程為改善通氣而采取的開放氣道方法，被公認(rèn)為人工通氣的首選方式，在院外的搶救過程中占重要地位。由于患者解剖、生理因素及病情、復(fù)蘇環(huán)境的復(fù)雜性，要求實(shí)施氣管插管者需有熟練的操作技能與豐富的經(jīng)驗(yàn)。有報道顯示，在院外的緊急氣管插管中起誤插率為17%［7］。同時，搶救者在實(shí)施救助時可能會因?yàn)槊y而出現(xiàn)氣管插入困難或停止了胸外按壓。眾所周知，人的腦組織對缺氧的耐受性極差，一般缺氧4－6min將致腦神經(jīng)發(fā)生不可逆的病理改變，最終造成復(fù)蘇失敗。因此，在心肺復(fù)蘇的胸外心臟按壓的過程中，應(yīng)盡早實(shí)施人工通氣，保證腦組織的氧供量，以保護(hù)腦功能［8］。

持續(xù)氣囊－面罩通氣是一種簡易的人工通氣方式，其設(shè)備要求相對簡單，技術(shù)要求相對較低，便于醫(yī)護(hù)人員的掌握與使用。通過連接面罩與氣囊，根據(jù)擠壓氣囊力度的不同，每次可提供300－980mL的氣體。但長時間面罩通氣，不利于分泌物的排出，容易引起誤吸，這是由于在操作的時候如果氣道開放不好或通氣量過大，部分氣體進(jìn)入胃內(nèi)引起胃內(nèi)容物反流。一旦出現(xiàn)誤吸，患者可在短期內(nèi)出現(xiàn)呼吸窘迫，從而降低復(fù)蘇的成功率。

本研究持續(xù)氣囊－面罩通氣組通過早期迅速補(bǔ)充氧供量和心外按壓，后期根據(jù)患者病情確定是否氣管插管通氣，其治愈成功率明顯高于單純早期常規(guī)氣管插管組，無論其呼吸、心跳、意識的恢復(fù)的改善情況時間，還是3h內(nèi)血?dú)夥治龆济黠@好于單純早期常規(guī)氣管插管組，P均＜0.05，數(shù)據(jù)間的差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。與報道相似［9］。

［1］管軍，楊興易.危重病人緊急人工氣道的建立［J］.中華急診醫(yī)學(xué)雜志，2002，11(1)：68－69.

［2］張文武.急診內(nèi)科學(xué)［M］.北京：人民衛(wèi)生出版社，2001.1.

［3］李春盛，樊尋梅.聚焦2005年ECC及CPR治療推薦國際會議［J］.中華急診醫(yī)學(xué)雜志，2005，14(10)：871－879.

［4］邵孝缺.現(xiàn)代急診醫(yī)學(xué)［M］.北京醫(yī)科大學(xué)中國協(xié)和醫(yī)科大學(xué)聯(lián)合出版社，1997.28.

［5］李春盛，楊鐵成.2005年美國心臟學(xué)會心肺復(fù)蘇與心血管急救指南(一)［J］.中華急診醫(yī)學(xué)雜志，2006，15(3)：278－280.

［6］Berg RA，Hilwig RW，Kem KB，et al.“Bystander”chest compressions and assisted ventilation independently improve out come from piglet asphyxias pulsless“cardiac arrest”［J］.Circulation，2000，101：1743.

［7］姜志安，張曉光，肖文良，等.心肺復(fù)蘇的3種新途徑［J］.中國危重病急救醫(yī)學(xué)，2001，13(3)：175.

［8］陳英，黃大海，王清鷗，等.院前心肺復(fù)蘇成功的相關(guān)因素分析－附86 例報告［J］.新醫(yī)學(xué)，2008，39(5)：320－321.

［9］羅寶全，陳崇寬，黃崇軍，等.復(fù)蘇初期不同人工通氣方式對復(fù)蘇效果的影響［J］.廣西醫(yī)學(xué)，2006，28(5)：696－697.