王美英

抗生素對感染性疾病的治療發(fā)揮了重要作用，但近年來隨著抗生素不合理的廣泛應(yīng)用，耐藥菌急劇增多和迅速播散，細(xì)菌耐藥性的變遷，使細(xì)菌所致感染的治療極為困難，已成為全世界關(guān)注的熱點(diǎn)，也是臨床使用抗生素必須考慮的問題之一［1］。兒科感染性疾病中，病原菌對抗菌藥物的耐藥問題更為凸顯，我院是河北省唯一一所市級兒童醫(yī)院，兒科患者多、涉及保定市及周邊縣市，抗生素使用量大，開展我院兒科臨床標(biāo)本分離病原菌的耐藥性監(jiān)測，對抗生素的使用現(xiàn)狀及耐藥性、對指導(dǎo)臨床合理使用抗生素具有重要的意義。材料和方法

1 材料與方法

1.1 菌株 2006年1月至2009年12月，保定市兒童醫(yī)院送檢患者標(biāo)本(血液、痰液、尿液、咽拭子)中分離出的5 128株菌株，以呼吸道標(biāo)本為主，不統(tǒng)計重復(fù)株。質(zhì)控菌:金黃色葡萄球菌ATCC 12600、大腸埃希菌 A TCC 11775，肺炎鏈球菌 A TCC 49619，肺炎克雷伯菌ATCC 15380、銅綠假單胞菌ATCC27853。

1.2 試劑

1.2.1 培養(yǎng)基M-H瓊脂培養(yǎng)基、普通瓊脂培養(yǎng)基為英國Oxoid產(chǎn)品。

1.2.2 藥敏紙片抗菌藥物28種:青霉素G、苯唑西林、胺芐西林、哌拉西林/他唑巴坦、頭孢唑林、慶大霉素、環(huán)丙沙星、左氧沙星、加替沙星、萬古霉素、替考拉寧、利福平。哌拉西林、替卡西林/棒酸、頭孢派酮/舒巴坦、頭孢西丁、亞胺培南、美羅培南、頭孢他啶、頭孢噻肟、頭孢曲松、頭孢吡肟、阿米卡星。以上藥敏紙片均為英國Oxoid產(chǎn)品。

1.3 實驗方法

1.3.1 菌株的分離培養(yǎng):將收集的細(xì)菌接種血平板，置37℃培養(yǎng)18～24 h，法國生物梅里埃公司德VITEK 2全自動微生物鑒定儀進(jìn)行菌種鑒定。

1.3.2 藥物敏感試驗:采用Bauer和Kirby建立的紙片瓊脂擴(kuò)散法(disk agar diffusion testing)，即 K irby-Bauer法(簡稱 K -B法)，并應(yīng)用美國國家臨床實驗室標(biāo)準(zhǔn)委員會(National Committee of Clinical Laboratory Standard，NCCLS)推薦的標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評價。

1.3.3 ESBLs表型篩選試驗:選用頭孢泊肟(CPD)、頭孢他啶(CAZ)、頭孢噻肟(CTX)、胺曲南(ATM)、頭孢曲松(CAX)藥敏紙片(均 3 0 μg/片)，用 M ueller-Hinton瓊脂，改良 K irby-Bauer紙片擴(kuò)散法測試抑菌環(huán)直徑。凡頭孢泊肟或頭孢他啶的抑菌環(huán)直徑≤22 mm，或頭孢曲松≤25 mm，胺曲南或頭孢噻肟≤27 mm，均應(yīng)高度懷疑為產(chǎn)ESBLs菌株，需進(jìn)一步做確證試驗來加以確證。

1.3.4 ESBLs表型確證試驗 按1999年1月NCCLS推薦的標(biāo)準(zhǔn)紙片擴(kuò)散確證法測定 ESBLs指南［2］操作，用頭孢他啶(CAZ，30 μg/片)和頭孢他啶 + 克拉維酸(CAZ/CLV，30 μg/10 μg)組合、頭孢噻肟(CTX，30 μg/片)和頭孢噻肟 + 克拉維酸(CTX/CLV，30 μg/10 μg)組合，分別測量兩種紙片加克拉維酸后的抑菌環(huán)直徑。對2個中任何一個藥物加克拉維酸后抑菌環(huán)的直徑差≥5 mm時，可確認(rèn)為產(chǎn)ESBLs菌株。

1.3.5 數(shù)據(jù)分析處理:全部藥敏結(jié)果輸入世界衛(wèi)生組織(WHO)耐藥監(jiān)測組提供的WHONET5軟件，進(jìn)行耐藥率分析。

2 結(jié)果

2.1 2006至2009年四年間臨床分離的主要致病菌的分布情況 見表1。

表1 2006至2009年臨床分離的5128株細(xì)菌的分布及構(gòu)成

2.2 革蘭陽性球菌的總耐藥情況 見表2。

表2 2006至2009年2319株革蘭陽性球菌總耐藥率變化趨勢 %

2.3 2006至2009年革蘭陰性致病菌的耐藥情況 見表3。

表3 2006至2009年臨床分離的常見革蘭陰性菌對抗菌藥物的耐藥率 %

2.4 在分離的腸桿菌科細(xì)菌中產(chǎn)ESBLs比率與耐藥情況 在分離出的腸桿菌科細(xì)菌中大腸埃希菌和肺炎克雷伯菌的ESBLs檢出率最高。我院所測產(chǎn)ESBLs細(xì)菌涉及面廣，10個菌種，涉及到外科、呼吸科NICU、PICU等科室。見表4。

表4 ESBLs產(chǎn)生株與不產(chǎn)ESBLs株耐藥情況 %

3討論

兒科各種病原菌的構(gòu)成比隨年代不同而變遷。20世紀(jì)80年代以來，革蘭陽性球菌上升到主導(dǎo)地位［2］，研究結(jié)果顯示革蘭陽性球菌所占比例高于革蘭陰性菌，尤其是葡萄球菌占主導(dǎo)地位，凝固酶陰性葡萄球菌的比例迅速增加，這與小兒活動范圍、接觸人群和機(jī)體免疫力等與成人不同有關(guān)。革蘭陰性菌中，以大腸埃希菌、銅綠假單胞菌、肺炎克雷伯菌和陰溝腸桿菌居前4位，為兒科病人感染的主要致病菌。酵母樣真菌感染率較常見，主要是白色念珠菌，常于痰標(biāo)本中檢出，分析其與臨床大量長期使用廣譜、超廣譜抗生素有直接關(guān)系。

本研究表明，4年所收集的標(biāo)本主要來源于呼吸道分泌物、痰、血液，大腸埃希、肺炎克雷伯菌、銅綠假單胞菌分別是呼吸道感染最常見的革蘭陰性致病菌。作為抗感染的最佳選擇之一，亞胺培南、美羅培南一直是對付革蘭陰性桿菌感染的有力藥物，結(jié)果顯示，除嗜麥芽窄食單胞菌天然耐藥外，該藥對其余細(xì)菌都具有最高敏感性，大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌完全敏感，銅綠假單胞菌的總耐藥率僅為4%，亞胺培南、美羅培南對銅綠假單胞菌有較高抗菌活性，但2008年出現(xiàn)5%左右的耐藥株。國外報道，銅綠假單胞菌產(chǎn)獲得性金屬β-內(nèi)酰胺酶(IMP或VIM酶)與大量使用亞胺培南有關(guān)［3，4］。同時，長期使用也易誘發(fā)嗜麥芽窄食單胞菌感染的產(chǎn)生［5］。因此，臨床上對銅綠假單胞菌感染，無論體外藥敏結(jié)果如何，應(yīng)避免首選該藥。由質(zhì)粒介導(dǎo)的超廣譜β-內(nèi)酰胺酶，最初主要在大腸桿菌和克雷伯菌屬中出現(xiàn)，近10年來在革蘭陰性桿菌中的發(fā)生率不斷提高［6］，由于此類耐藥主要有質(zhì)粒介導(dǎo)，可以在同種和不同種菌株間傳播，很容易引起醫(yī)院內(nèi)感染的暴發(fā)流行，所涉及的菌株有多重耐藥現(xiàn)象，因此及時、快速、準(zhǔn)確地檢測出ESBLs株，探討其耐藥性是非常重要的，本文的檢測結(jié)果表明，重癥搶救病區(qū)的ESBLs感染率明顯高于其他病區(qū)，與文獻(xiàn)報道一致［7］，NICU、PICU多為新生兒、嬰幼兒，患兒自身抵抗力差，加之多有嚴(yán)重的基礎(chǔ)疾病，并且長期應(yīng)用大量的抗菌藥物和一些介入治療(氣管插管、呼吸機(jī))，致使感染機(jī)會大大增加。從我院750株產(chǎn)ESBsL的大腸埃希菌和肺炎克雷伯菌的藥敏譜可見，90%以上的ESBLs株對頭孢噻肟耐藥，45%的ESBLs株對頭孢吡肟耐藥。在頭孢噻肟耐藥的ESBLs株中，60%以上對頭孢他啶敏感，這提示我院的ESBLs產(chǎn)生株主要產(chǎn)頭孢菌素酶(CTX-M型)，與上海情況相似［8］。由于攜帶ESBLs基因的質(zhì)粒往往同時攜帶胺基糖甙類、喹諾酮類等耐藥基因［9］，使ESBLs株常對慶大霉素和環(huán)丙沙星耐藥，本研究結(jié)果也加以了證實。對頭孢哌酮/舒巴坦耐藥率明顯增加是我市2006至2009年間分離革蘭陰性桿菌耐藥變化。

綜上所述，鑒于兒科臨床細(xì)菌譜與藥物敏感性的不斷變異，兒科醫(yī)生與檢驗師必需經(jīng)常和定期地分析該地區(qū)、該院常見感染菌株藥敏特征的適時變化，才能不斷提高感染治療的臨床水平，為眾多患兒提供優(yōu)質(zhì)的服務(wù)。

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