包洪濤 薛 建新 易 永祥 林 建 張 王山 葉 正青 張 繼宗 賀增良

肱骨外上踝炎是一種臨床常見的導(dǎo)致肘關(guān)節(jié)疼痛的疾病，因與網(wǎng)球、羽毛球、兵乓球愛好者等有關(guān)而被命名為“網(wǎng)球肘”。現(xiàn)在更多的認(rèn)為“網(wǎng)球肘”是一種職業(yè)病，與手、腕及前臂的反復(fù)過度使用有關(guān)。因其給人們的生產(chǎn)生活帶來較為嚴(yán)重的影響，因此探索有效的治療方法成為迫切需要解決的臨床問題。近年來，臭氧應(yīng)用于臨床治療慢性疼痛取得了良好的效果［1］。本研究嘗試應(yīng)用臭氧聯(lián)合傳統(tǒng)封閉療法治療肱骨外上踝炎，取得了較為滿意的結(jié)果，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收 集2010年1至6月在南京市第二醫(yī)院及南京市鼓樓醫(yī)院疼痛科就診的肱骨外上踝炎患者共62例，其中男35例35肘，女27例27肘;平均年齡42.7歲;病程1～2個(gè)月;優(yōu)勢肘 4 6例 4 6肘(74.2%)?；贾馐褂们闆r:38例(61.3%)為球類愛好者，其余均為長期從事體力勞動者;所有患者診斷均符合以下幾點(diǎn)［2］:(1)有前臂伸肌的慢性牽拉損傷史;(2)肘外側(cè)痛，可波及肘兩側(cè)或前臂;(3)肱骨外上髁、橈骨頭及二者之間有局限性、極敏銳壓痛;(4)伸肌腱牽拉試驗(yàn)(Mills征)陽性，即伸肘，握拳，屈腕，然后前臂旋前，肘外側(cè)出現(xiàn)疼痛;(5)皮膚無炎癥，肘關(guān)節(jié)活動不受影響，影像學(xué)檢查未見其他異常情況。明確診斷后，隨機(jī)分為2組:單純封閉治療組(38例38肘)，其中男22例，女16例;臭氧聯(lián)合封閉治療組(24例24肘)，其中男13例，女11例。

1.2 治療方法 ( 1)單純封閉治療組:關(guān)節(jié)外側(cè)尋找痛點(diǎn)，在肱骨外上髁附近以痛點(diǎn)為中心消毒，先用2%約1 ml利多卡因在痛點(diǎn)處做一皮丘，換上醋酸潑尼松龍25 mg(1 ml)和2%利多卡因2 ml混合液;穿刺針穿刺至骨膜，推注部分混合液;再退出0.2～0.4 cm，尋找痛點(diǎn)，待患者感到酸脹不適時(shí)，向四周緩慢推注剩余藥物，并逐漸退針。(2)臭氧聯(lián)合封閉治療組:調(diào)節(jié)醫(yī)用純氧輸出量＞5 L/min，再與醫(yī)用臭氧發(fā)生儀(ZAMT-80型，中國山東淄博前沿醫(yī)療器械有限公司制造)進(jìn)氣口相連接，打開電源，沖洗去除機(jī)器內(nèi)滯留空氣，調(diào)整臭氧輸出濃度為30 μg/ml，注射器收集臭氧5 ml。在完成混合液注射封閉治療的基礎(chǔ)上，由原針孔進(jìn)針，按混合液注射方法注射完臭氧。所有病例為使藥液能良好彌散，退針后在患處皮外手法按摩5 min，無菌紗布覆蓋，適當(dāng)休息、制動，1周后按需門診重復(fù)就診注射，總注射次數(shù)≤4次。在首次治療后，囑托患者加強(qiáng)自我功能鍛煉。所有患者均通過電話、門診復(fù)診等方式隨訪3個(gè)月，進(jìn)行療效評估。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 疼痛評分:采用視覺模擬評分法(VAS評分法)［1］，用一條10 cm長的直線，兩端標(biāo)以0和10，0表示無痛，10表示最痛，讓患者標(biāo)出其目前疼痛的位置，測量該距離的長度，用以表示疼痛的程度。

1.3.2 Das綜合評分法［2］:根據(jù)以下 4 方面進(jìn)行隨訪評分:①疼痛:無或輕微1分;中度2分;嚴(yán)重3分;②滿意度:非常滿意1分;部分滿意2分;不滿意3分;③肘功能:無困難1分;困難2分;極困難3分;④握力:正常1分;弱2分;非常弱3分。所得總分按評分標(biāo)準(zhǔn)分為:優(yōu)，4分;良，5～6分;中，7～8分;差，9～12分。

1.3.3 重復(fù)就診治療次數(shù):患者3個(gè)月內(nèi)因?yàn)樘弁窗Y狀未完全緩解來院重復(fù)就診并接受治療(重復(fù)封閉間隔時(shí)間≥1周)的次數(shù)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析應(yīng)用SPSS 16.0統(tǒng)計(jì)軟件，計(jì)量資料以±s表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用完全隨機(jī)設(shè)計(jì)下χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

所有62例患者均獲隨訪，其中9例(單純封閉組6例，臭氧聯(lián)合封閉組3例)外地患者因復(fù)診不便，未獲良好院內(nèi)隨訪，統(tǒng)計(jì)資料由電話隨訪時(shí)患者粗略估計(jì)所得。

2.1 VAS評分情況 治療前單純封閉組VAS評分與臭氧聯(lián)合封閉組比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=0.89，P ＞0.05);治療1 d內(nèi):2組比較，臭氧聯(lián)合封閉治療組較單純封閉組疼痛癥狀改善明顯(t=8.37，P ＜0.05);治療1周后，2組VAS值對比，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=4.11，P ＜0.05);經(jīng)治療后3個(gè)月，2組比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=0.75，P ＞0.05)。見表1。

表1 2組治療前后不同隨訪時(shí)間點(diǎn)VAS評分比較分，±s

表1 2組治療前后不同隨訪時(shí)間點(diǎn)VAS評分比較分，±s

組別 治療前 1天內(nèi) 1周后 3月內(nèi)單純封閉治療組(n=38) 7.99 ±0.52 6.47 ±0.96* 4.16 ±1.18# 2.66 ±1.33△臭氧聯(lián)合封閉組(n=24) 7.87 ±0.53 4.60 ±0.66* 2.91 ±1.13# 2.95 ±1.69△

2.2 Das綜合評分情況 治療后3個(gè)月2組患者Das綜合評分情況:單純封閉組，優(yōu)(16名)良(12名)中(5名)差(5名)，優(yōu)良評分(4～6分)率為73.7%;臭氧聯(lián)合封閉組，優(yōu)(14名)良(5名)中(3名)差(2名)，優(yōu)良評分(4～6分)率為79.2%;2 組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=0.24，P ＞0.05)。

2.3 患者重復(fù)就診治療情況 臭氧聯(lián)合封閉療法明顯減少了患者3個(gè)月內(nèi)重復(fù)就診治療的次數(shù)，2組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=8.22，P ＜0.05);其中2 組分別有 57.9%和 20.8%的患者經(jīng)治療后來院重復(fù)就診治療。見表2。

表2 2組治療后3個(gè)月內(nèi)患者重復(fù)就診治療次數(shù) 例

3 討論

近年來，臨床上許多有關(guān)肱骨外上髁炎的治療措施相繼被提出，目前主要的治療方法包括:針灸、藥物治療、功能鍛煉及理療、手術(shù)、體外沖擊波等;但是沒有資料顯示哪種治療方法是最好的;事實(shí)上也沒有那種治療方法可以維持較長的時(shí)間［3］。Hay等［4］的研究發(fā)現(xiàn):局部注射皮質(zhì)醇激素封閉治療的療效優(yōu)于其它方法;而且他認(rèn)為至少是在封閉后的六周內(nèi)可以有效地緩解患者的疼痛癥狀。隨后的研究也證實(shí):局部皮質(zhì)醇注射封閉可作為治療肱骨外上髁的有效手段，但是復(fù)發(fā)率較高，遠(yuǎn)期療效不確定［5］。

臭氧是一種性質(zhì)極不穩(wěn)定的，由三個(gè)氧原子組成的強(qiáng)氧化劑。適當(dāng)濃度的臭氧，在人體內(nèi)可作為生理活性因子，刺激人體產(chǎn)生多種生物效應(yīng)，因此其在醫(yī)學(xué)上的作用也越來越得到人們的重視。目前臭氧已經(jīng)應(yīng)用于骨關(guān)節(jié)疾病、抗自由基防衰老、中風(fēng)、病毒性肝炎、創(chuàng)傷以及癌癥等疾病的治療或輔助治療。其對骨關(guān)節(jié)疾病的治療可能與如下幾種機(jī)制有關(guān):(1)止痛作用，臭氧可以作用于神經(jīng)末梢，進(jìn)一步通過刺激抑制性中間神經(jīng)元和釋放腦啡肽來激活抗傷害系統(tǒng)產(chǎn)生所謂的“化學(xué)針灸”止痛效果;(2)抗炎作用，臭氧可以通過誘導(dǎo)抗氧化酶的過度表達(dá)以中和過量的活性氧;并且可以刺激拮抗性細(xì)胞因子和免疫抑制因子IL-10和TGFβ1的釋放，擴(kuò)張血管，改善回流，促進(jìn)炎癥吸收;(3)減輕局部組織缺氧，臭氧可使紅細(xì)胞內(nèi)2，3-DPG含量增加，使氧合血紅蛋白解離曲線右移，增加氧氣的釋放;同時(shí)，臭氧可以促使內(nèi)皮細(xì)胞釋放一氧化氮，舒張血管，在減輕局部組織缺氧的同時(shí)，也促進(jìn)了炎癥的消退［6］。因此國內(nèi)有學(xué)者認(rèn)為:復(fù)合藥物局部注射治療骨關(guān)節(jié)疾病的療效優(yōu)于單純藥物局部注射治療［7］。

本研究在基于以上理論探討的成果之上，以肱骨外上髁炎患者為研究對象，選用單純藥物封閉治療組進(jìn)行對照，對臭氧聯(lián)合藥物封閉治療在肱骨外上髁炎中的療效進(jìn)行了初步探討。結(jié)果顯示:治療后1 d內(nèi)、1周后臭氧聯(lián)合封閉治療組較單純封閉治療組疼痛癥狀明顯改善(P＜0.05);甚至我們在給患者注射完臭氧后皮外按摩的過程中，即感到患者的局部軟組織瞬時(shí)張力明顯降低，而單純封閉治療組卻未見出如此迅速的效果;在注射后的1 d內(nèi)，臭氧聯(lián)合封閉治療組患者對治療的滿意程度也明顯高于對照組。治療后3個(gè)月內(nèi)，多數(shù)單純封閉治療組患者(57.9%)，反復(fù)來院重復(fù)就診并接受再次或多次的重復(fù)藥物注射治療;而臭氧聯(lián)合封閉治療組多數(shù)患者(79.2%)一次性注射后癥狀即獲明顯改善，亦未重復(fù)接受注射治療。但截止到3個(gè)月的隨訪過程，我們也發(fā)現(xiàn):2組肘關(guān)節(jié)綜合評分之間差異并無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P ＞0.05)。

盡管臭氧對骨關(guān)節(jié)疾病的治療效果是確切的，治療效應(yīng)也隨著濃度的增大而增加;但是因?yàn)槠渚哂泻軓?qiáng)的氧化性和細(xì)胞毒性，可氧化和損傷周圍組織，因此對其過度應(yīng)用或?yàn)E用可能會導(dǎo)致無法預(yù)測的結(jié)果;所以注射時(shí)應(yīng)嚴(yán)格控制臭氧濃度。Zhou等［8］認(rèn)為:60 μg/ml的臭氧，在短時(shí)間(注射后 2 和 4 h)即可導(dǎo)致星形膠質(zhì)細(xì)胞的損害;而20 μg/ml和40 μg/ml的臭氧，卻未對膠質(zhì)細(xì)胞產(chǎn)生這種明顯的損害作用;因此我們選擇的臭氧濃度為30 μg/ml。本研究還發(fā)現(xiàn)，在治療后的相當(dāng)長一段時(shí)間里患肢應(yīng)保持制動及避免負(fù)重;而且后續(xù)的功能鍛煉也是必須的。

綜上所述，單純封閉以及臭氧聯(lián)合封閉療法均是臨床上治療肱骨外上踝炎的有效手段;臭氧聯(lián)合封閉治療肱骨外上踝炎近期對于其疼痛癥狀的改善優(yōu)于單純封閉治療組，亦降低了患者治療后重復(fù)就診治療的頻率。

1 陳孝平，石應(yīng)康，邱貴興等主編.外科學(xué).第1版.北京:人民衛(wèi)生出版社，2005.

2 Das D，Maffulli N.Surgical management of tennis elbow.J Sports Med Phys Fitness，2002，42:190-197.

3 Olaussen M，Holmedal，Lindbaek M，et al.Physiotherapy alone or in combination with corticosteroid injection for acute lateral epicondylitis in general practice:A protocol for a randomised，placebo-controlled study.BMC Musculoskelet Disord，2009，10:152.

4 Hay EM，Paterson SM，Lewis M，et al.Pragmatic randomised controlled trial of local corticosteroid injection and naproxen for treatment of lateral epicondylitis of elbow in primary care.BMJ，1999，319:964-968.

5 Lindenhovius A，Henket M，Gilligan BP，et al.Injection of dexamethasone versus placebo for lateral elbow pain:a prospective，double-blind，randomized clinical trial.J Hand Surg Am，2008，33:909-919.

6 Oder B，Loewe M，Reisegger M，et al.CT-guided ozone/steroid therapy for the treatment of degenerative spinal disease-effect of age，gender，disc pathology and multi-segmental changes.Neuroradiology，2008，50:777-785.

7 宋莉，肖紅，楊邦祥，等.臭氧聯(lián)合復(fù)方倍他米松局部注射治療肩周炎臨床觀察.實(shí)用醫(yī)院臨床雜志，2009，6:76-78.

8 Zhou NB，F(xiàn)u ZJ，Sun T.Effects of different concentrations of oxygen-ozone on rats’astrocytes in vitro.Neurosci Lett，2008，441:178-182.