黃盛鴻 馬 懷宏 郭 谷生 歐 小鷗 鄭遠思
脛骨平臺骨折是骨外科常見的骨折類型,大多是由高能量損傷引起的,可以造成脛骨平臺關(guān)節(jié)面的塌陷,致使內(nèi)外髁發(fā)生分離和移位,還可以導(dǎo)致韌帶的損傷和半月板的破壞,從而嚴重影響膝關(guān)節(jié)的功能,降低患者的生活質(zhì)量[2]。如果手術(shù)處理不當,容易造成膝關(guān)節(jié)功能障礙、畸形、關(guān)節(jié)面不穩(wěn)定以及創(chuàng)傷性骨關(guān)節(jié)炎[3]。本研究選取我院2009至2010年56例行脛骨平臺骨折手術(shù)的患者,對其治療過程及預(yù)后情況資料進行回顧性分析,手術(shù)效果顯著,報告如下。
1.1 一般資料 56中,男32例,女24例;年齡17~64歲,平均年齡(38.9±2.5)歲;骨折原因有車禍傷22例,摔傷18例,高空墜落傷13例,重物砸傷4例。受傷時間1 h~3 d。骨折原因為車禍傷24例,摔傷17例,高空墜落傷11例,重物砸傷4例。按照Schatzker分型[4]:Ⅰ型(外側(cè)劈裂骨折)23例,Ⅱ型(外側(cè)劈裂合并關(guān)節(jié)面塌陷)14例,Ⅲ型(單純中央凹陷型)13例,Ⅳ型(內(nèi)側(cè)髁劈裂)5例,Ⅵ型(外側(cè)髁合并有干骺端及骨干的骨折)4例。合并有膝關(guān)節(jié)韌帶損傷者38例,合并半月板損傷者27例,有其他部位骨折者32例,均給予手術(shù)治療,術(shù)后隨訪3到18個月。
1.2 手術(shù)方法
1.2.1 麻醉方法:患者仰臥位予以腰麻或連續(xù)硬膜外麻醉。
1.2.2 手術(shù)切口:切口方式依據(jù)骨折分型確定。其中Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ型是以塌陷為主的骨折,采用外側(cè)倒L形切口,首先于膝前外側(cè)取約4 cm的切口,暴露外側(cè)脛骨平臺,橫行切開關(guān)節(jié)腔,觀察交叉韌帶及半月板的損傷情況并適當修復(fù),于髕骨肌腱外側(cè)作縱行切口;Ⅳ型為內(nèi)側(cè)劈裂型骨折,采取內(nèi)側(cè)倒L形切口;Ⅵ型采取正中切口。術(shù)中應(yīng)該注意保留骨膜的完整性。
1.2.3 骨折復(fù)位:Ⅰ、Ⅱ、Ⅳ型,脛骨開窗后打開骨折塊前側(cè),翻起骨折塊后方軟組織,向外撬撥以進行復(fù)位。Ⅲ型在平臺下開窗,并于此處進行撬撥;Ⅵ型的復(fù)位以脛骨棘為參照,若脛骨棘也出現(xiàn)塌陷時,則選取較完整的髁皮質(zhì)作為參照予以修復(fù)。
1.2.4 植骨:脛骨平臺骨折可能會發(fā)生關(guān)節(jié)面塌陷,用植骨填充塌陷留下的空腔。復(fù)位后,根據(jù)缺損部位的形態(tài)及大小,選取并修正適合的自體骨塊,骨屑打壓骨塊邊緣后填充于缺損的位置。
1.2.5 固定:Ⅰ型骨折多數(shù)沒有造成關(guān)節(jié)面塌陷,可僅給予螺釘固定;Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ型骨折常出現(xiàn)關(guān)節(jié)面的塌陷,給予支撐鋼板固定;Ⅵ型骨折因關(guān)節(jié)面出現(xiàn)粉碎塌陷,關(guān)節(jié)移位嚴重,應(yīng)用內(nèi)、外側(cè)髁鋼板螺釘內(nèi)固定。合并半月板損傷者,應(yīng)盡可能給修復(fù)、保留其功能。
1.3 功能鍛煉 對膝關(guān)節(jié)恢復(fù)穩(wěn)定的患者,術(shù)后2~3周指導(dǎo)患者進行股四頭肌的等張收縮功能鍛煉和膝關(guān)節(jié)被動活動。術(shù)后3個月左右可進行負重練習(xí)[5]。
1.4 療效評價 根據(jù)Rasmussen評分標準進行效果評價。
術(shù)中使用螺釘21例,L型鋼板固定13例,T型鋼板固定10例,T、L型雙鋼板固定7例,L型鋼板加對側(cè)螺釘固定5例;半月板損傷修復(fù)18例,切除半月板5例。56例患者均得到隨訪,隨訪時間3~18個月,優(yōu)良率為87.5%。見表1。
表1 脛骨平臺骨折的手術(shù)治療效果 n=56,例
3.1 脛骨平臺的解剖特點 脛骨平臺是指膝關(guān)節(jié)與股骨下端接觸的面。是膝關(guān)節(jié)負重的重要結(jié)構(gòu),兩側(cè)有內(nèi)、外側(cè)副韌帶固定,平臺中央的脛骨粗隆上附著有交叉韌帶。脛骨平臺發(fā)生骨折多由高能量損傷引起,當膝關(guān)節(jié)受到暴力打擊或沖擊時可引起外側(cè)或內(nèi)側(cè)平臺的骨折,且多合并韌帶和半月板損傷[6]。
3.2 手術(shù)方法及注意事項 脛骨平臺骨折的治療目標是恢復(fù)受傷關(guān)節(jié),使其保持無痛、穩(wěn)定和活動自如并預(yù)防創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎。早期治療有利于恢復(fù)關(guān)節(jié)的解剖位置,維持關(guān)節(jié)原有形態(tài)。所以提倡在病情允許的情況下,早期針對性手術(shù)。脛骨平臺骨折術(shù)前的正確分型對治療脛骨平臺骨折很關(guān)鍵,也是最基礎(chǔ)的一步。脛骨平臺骨折屬于關(guān)節(jié)內(nèi)骨折,發(fā)生關(guān)節(jié)面的壓縮與移位后會嚴重影響膝關(guān)節(jié)的活動。術(shù)前應(yīng)通過CT掃描仔細觀察關(guān)節(jié)面塌陷的面積、嚴重程度以及移位的情況。根據(jù)Schatzker分型方法,對脛骨平臺的骨折情況進行分型,以協(xié)助選擇手術(shù)入路、復(fù)位和內(nèi)固定方案及是否進行植骨。Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ型以塌陷為主的骨折,采用外側(cè)倒L形切口,Ⅳ型內(nèi)側(cè)劈裂型骨折取內(nèi)側(cè)倒L形切口。Ⅵ型取正中切口。注意要保留骨膜的完整性,避免進一步損傷半月板和韌帶,以利于術(shù)后關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)。術(shù)中應(yīng)充分探查骨折部位以及半月板、關(guān)節(jié)面和韌帶的損傷情況,盡可能地修復(fù)并保留半月板的形態(tài)和功能。脛骨平臺骨折復(fù)位滿意的三要素包括解剖復(fù)位、堅強固定和合適的植骨[6]。而平整的關(guān)節(jié)面、堅強的內(nèi)固定是膝關(guān)節(jié)早期功能鍛煉和功能恢復(fù)的基礎(chǔ)。修復(fù)時需準確恢復(fù)脛骨平臺高度與寬度,最大程度達到解剖復(fù)位,以因防止復(fù)位不全造成膝關(guān)節(jié)功能障礙。脛骨平臺骨折的解剖復(fù)位的要求有:脛骨平臺的寬度恢復(fù)或接近正常;骨折的缺損區(qū)給予植骨,關(guān)節(jié)面恢復(fù)平整,塌陷得到糾正;脛股角得到恢復(fù)[7]。粉碎性骨折,在復(fù)位后容易留下較大的空腔,必須采用植骨填充。為保證復(fù)位充分和穩(wěn)定,填充植骨用的骨塊采用自體髂骨移植,最好帶有皮質(zhì)骨,以便支撐撬起的關(guān)節(jié)面。
3.3 術(shù)后功能鍛煉和負重練習(xí) 由于骨折以及手術(shù)中的進一步損傷,術(shù)后容易發(fā)生關(guān)節(jié)內(nèi)的粘連和周圍軟組織的攣縮,影響術(shù)后膝關(guān)節(jié)功能。為了防止關(guān)節(jié)強直,如果患者情況允許,應(yīng)術(shù)后早期進行功能鍛煉。術(shù)后長腿支具固定的時間應(yīng)根據(jù)骨折的類型以及手術(shù)方式來決定。Ⅰ型骨折一般固定4周左右,Ⅱ~Ⅵ型需要固定6~8周。在有支具固定期間可以進行股四頭肌收縮和直腿抬高鍛煉,支具去除后再進行CPM鍛煉和膝關(guān)節(jié)的屈伸鍛煉。脛骨平臺骨折內(nèi)固定術(shù)后不宜過早負重,負重過早能導(dǎo)致已經(jīng)復(fù)位的關(guān)節(jié)面再次發(fā)生塌陷。但是脛骨平臺骨折屬于關(guān)節(jié)內(nèi)骨折,如若固定時間太長又會影響關(guān)節(jié)功能以及肌肉的廢用性萎縮,并且膝關(guān)節(jié)如果長期不負重也會發(fā)生骨質(zhì)疏松甚至導(dǎo)致平臺的再次塌陷,所以在患者術(shù)后3個月左右可逐步進行負重訓(xùn)練。本研究證明:脛骨平臺骨折的手術(shù)治療安全可行,能夠較好地恢復(fù)受損的膝關(guān)節(jié)的功能,提高患者的生活質(zhì)量。
1 Paul JD,Mark RR,Mark RC,et al.Treatment of tibial plateau fractures bylimited internal fixtion.Clin Orthop,1997,339:47.
2 陳智華,林俊平,林深鎮(zhèn).脛骨平臺骨折57例手術(shù)治療及療效探討.中國現(xiàn)代醫(yī)生,2010,48:111-112.
3 孫占勇,李志國,賈鋒,等.脛骨平臺骨折手術(shù)治療的的體會.中國傷殘醫(yī)學(xué),2009.17:2-3.
4 榮國威,王承武主編.骨折.第1版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2004.1023-1024.
5 曾淑瑾.脛骨平臺骨折術(shù)后的康復(fù)護理.中國社區(qū)醫(yī)師,2010,12:199.
6 張貴林,榮國威,吳新寶,等.脛骨平臺骨折手術(shù)復(fù)位效果不佳的原因分析.中華骨科雜志,2000,20:219-221.
7 梁承偉,朱炯,沈海敏.內(nèi)固定治療脛骨平臺骨折64例分析.中國矯形外科雜志,2006,14:1393-1396.