喬 峰

上頜骨骨折患者常伴有顱腦損傷，因救治生命為主而耽誤骨折的處理造成纖維性或骨性錯(cuò)位愈合，常使面部畸形和（或）咬合錯(cuò)亂，形成陳舊性骨折。傳統(tǒng)的手術(shù)方法采用頭皮（半）冠狀切口、下瞼緣切口及口內(nèi)唇頰溝聯(lián)合切口強(qiáng)行直接沿骨折線鑿開(kāi)或撬開(kāi)原有骨折線復(fù)位，但由于骨段間愈合吸收骨折線不規(guī)則，盲目切開(kāi)易致血管神經(jīng)損傷，增加手術(shù)難度且創(chuàng)傷大，術(shù)后咬合恢復(fù)往往不滿意，手術(shù)效果常常不穩(wěn)定。近年來(lái)正頜外科理論已應(yīng)用于牙頜畸形的手術(shù)矯治，為錯(cuò)位愈合的上頜骨骨折恢復(fù)咬合關(guān)系和改善畸形提供了新方法[1]。筆者采用Le FortⅠ型截骨術(shù)的原理和方法，輔以堅(jiān)固內(nèi)固定技術(shù)（RIF），從術(shù)前術(shù)后軟硬組織頭影測(cè)量角度分析其優(yōu)劣取得了滿意的效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2007年6月—2010年10月我院外科門(mén)診收治的上頜骨陳舊性骨折患者27例，男18例，女9例，年齡17～43歲，平均年齡27.9歲，致傷原因均為交通事故傷，受傷時(shí)間至就診時(shí)間為5～12周，均為合并顱腦外傷而延誤治療且有不同程度的錯(cuò)位愈合導(dǎo)致的錯(cuò)牙合畸形。所有患者均經(jīng)臨床檢查、X線片和螺旋CT三維重建證實(shí)。

1.2 術(shù)前準(zhǔn)備和治療設(shè)計(jì) 患者術(shù)前均攝全頜數(shù)字化曲面體層片、頭顱正側(cè)位片及上頜骨CT平掃。骨折后所致面部畸形的部位及嚴(yán)重程度是選擇術(shù)式的依據(jù)。治療方案的設(shè)計(jì)按照正頜外科的原則確定骨切開(kāi)部位、骨段移動(dòng)方向、是否需植骨等，制作能準(zhǔn)確地定位術(shù)中、術(shù)后頜關(guān)系的導(dǎo)板。

1.2.1 術(shù)前術(shù)后X線頭影測(cè)量 利用計(jì)算機(jī)輔助頭影測(cè)量軟件WINCEPH 8.0做X線頭影測(cè)量分析[2]，記錄相關(guān)指標(biāo)。術(shù)后拍攝頭顱側(cè)位片再次測(cè)量軟硬組織的變化并與術(shù)前對(duì)比，以正常值為參考。

1.2.2 模型外科準(zhǔn)備 每例患者取研究模型3對(duì)，將模型做咬合關(guān)系標(biāo)記后，將上牙弓整體水平鋸開(kāi)，依原模型標(biāo)記，觀察上頜移動(dòng)距離并移動(dòng)調(diào)整全牙弓頜間關(guān)系，使其能夠調(diào)至正常的前牙覆合覆蓋關(guān)系，觀察上下牙弓咬合關(guān)系滿意后再次標(biāo)記燙蠟固定。

1.2.3 術(shù)前手術(shù)模擬預(yù)測(cè)（STO）分析 利用在硫酸紙上描繪軟硬組織結(jié)構(gòu)的頭影圖跡2張，一張要求描繪出上、下頜的牙，另一張將顱部軟硬組織的結(jié)構(gòu)重疊描繪。按照頭影測(cè)量分析確定的手術(shù)部位，將第2張覆蓋于第1張頭影描跡圖上并移動(dòng)至正常位置，繪制正常頜骨的位置，從而確定手術(shù)移動(dòng)的方向、距離、需截骨的量。

1.3 手術(shù)操作 常規(guī)全麻，消毒，口內(nèi)按Le FortⅠ型截骨術(shù)切口做一高位水平前庭切口，切開(kāi)，翻瓣，標(biāo)記，截骨，比對(duì)牙合關(guān)系，復(fù)位固定，置引流，縫合。術(shù)后行有效的抗炎、對(duì)癥、支持治療，鼻飼流質(zhì)，防止感染。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 SPSS 15.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析，計(jì)量資料以±s表示，組間比較行配對(duì)t檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)前后各硬組織測(cè)量指標(biāo)的變化 上頜突度（SNA）、上前牙槽高[U1-PP（⊥PP）]和上頜突距[N-A（//HP）]在手術(shù)后均較手術(shù)前減??；上面高（N-ANS）則較術(shù)前增加，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05或P<0.01），見(jiàn)表1。

2.2 手術(shù)前后各軟組織測(cè)量指標(biāo)的變化 面中份突度[G-Sn（//HP）]、上唇至審美平面距[Ls-EP（⊥EP）]較術(shù)前減??；而軟組織上面高[G-Sn（⊥HP）]、鼻唇角（Cm-Sn-Ls）則較術(shù)前增加，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P<0.01），見(jiàn)表1。

2.3 術(shù)前術(shù)后頭顱側(cè)位片對(duì)比 術(shù)后堅(jiān)固內(nèi)固定良好，面中份高度增加，前牙開(kāi)牙合已矯正、后牙早接觸消失，恢復(fù)正常Spee曲線，建立穩(wěn)定咬合，見(jiàn)圖1。

2.4 預(yù)后 本組27例患者均甲級(jí)愈合，未出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥。其中3例術(shù)后行頜間牽引2周后咬合良好。經(jīng)術(shù)后3～6個(gè)月隨訪，均無(wú)傷口感染、骨延遲愈合或愈合不良，患者對(duì)治療效果滿意。

3 討論

3.1 傳統(tǒng)手術(shù)方法的不足 上頜骨陳舊性骨折常常造成面中份減低，牙弓縮窄，前牙開(kāi)牙合、后牙早接觸[3]。傳統(tǒng)方法過(guò)分強(qiáng)調(diào)沿骨折線復(fù)位，往往費(fèi)時(shí)費(fèi)力且易復(fù)發(fā)，很難達(dá)到理想的功能和形態(tài)的恢復(fù)。亦可采用正畸移動(dòng)牙矯正、牙骨塊移動(dòng)、節(jié)段性截骨矯治，但容易出現(xiàn)復(fù)發(fā)、牙根損傷、局部骨壞死等并發(fā)癥，且不能對(duì)整個(gè)咬合平面相對(duì)于顱頜整體進(jìn)行干預(yù)。

表1 手術(shù)前后各軟硬組織測(cè)量指標(biāo)的比較（n=27±s）

表1 手術(shù)前后各軟硬組織測(cè)量指標(biāo)的比較（n=27±s）

*P<0.05，**P<0.01

81.96±1.83 80.76±2.13 2.394*U1-PP（⊥PP）（mm）31.48±2.17 30.60±1.42 2.827**N-ANS（mm）51.67±1.91 53.27±1.58 3.843**G-Sn（//HP）（mm）3.70±0.82 3.06±1.01 5.535**G-Sn(⊥HP)（mm）63.94±1.60 65.04±1.73 3.349**Cm-Sn-Ls（°）93.04±3.67 97.26±3.60 7.538**Ls-EP（⊥EP）（mm）2.39±0.89 1.66±0.78 4.009**手術(shù)前手術(shù)后t N-A（//HP）（mm）-0.25±1.19-1.10±1.10 3.347**手術(shù)前手術(shù)后t SNA（°）組別組別

圖1 手術(shù)前后頭顱側(cè)位片對(duì)比

3.2 Le FortⅠ型截骨復(fù)位的優(yōu)勢(shì) Le FortⅠ截骨理論和技術(shù)是從骨性角度出發(fā)，較少考慮牙性問(wèn)題，可以很好地解決咬合平面的問(wèn)題，防止術(shù)后前牙開(kāi)牙合，恢復(fù)至面中1/3高度，更好地達(dá)到形態(tài)與功能的統(tǒng)一，有利于遠(yuǎn)期功能穩(wěn)定及保證外形效果[2]。它不僅僅局限于牙槽骨及上頜骨下份骨折，也適用于高位陳舊性le fortⅡ型骨折。同時(shí)X線頭影測(cè)量分析技術(shù)的STO作為輔助模擬測(cè)量已得到公認(rèn)，為確定手術(shù)方案提供理論依據(jù)，可更精確地指導(dǎo)骨塊的移動(dòng)。對(duì)于完全錯(cuò)位愈合的骨折，不必強(qiáng)求解剖復(fù)位，即能恢復(fù)面形和咬牙合關(guān)系的穩(wěn)定。本研究結(jié)果也證明這種方法對(duì)陳舊性骨折治療有重要意義。

3.3 手術(shù)原則及要點(diǎn) 上頜骨骨架結(jié)構(gòu)的穩(wěn)定性依賴于拱形支柱結(jié)構(gòu)，而RIF對(duì)維持骨塊穩(wěn)定性具有重要意義，可獲得三維結(jié)構(gòu)上的穩(wěn)定[4]。特別要注意骨段移動(dòng)后遺留的間隙，若間隙達(dá)到臨界骨缺損（>5 mm），一般做植骨成形考慮，否則會(huì)引起骨不連，影響遠(yuǎn)期穩(wěn)定性。部分患者術(shù)后需頜間結(jié)扎穩(wěn)定咬合。但是關(guān)于是否必須頜間固定和時(shí)間長(zhǎng)短的問(wèn)題一直存在不同觀點(diǎn)。筆者認(rèn)為，如果達(dá)到上頜骨三維結(jié)構(gòu)上的穩(wěn)定，術(shù)后可以明顯減少頜間結(jié)扎時(shí)間。手術(shù)的關(guān)鍵是：在牽拉移動(dòng)上頜骨的過(guò)程中應(yīng)保護(hù)腭側(cè)粘骨膜的完整性，循序漸進(jìn)，切忌使用暴力，充分松動(dòng)上頜骨骨段，準(zhǔn)確、熟練且盡快完成全部鑿骨過(guò)程。

近幾年來(lái)隨著技術(shù)成熟與理論發(fā)展，計(jì)算機(jī)導(dǎo)航及超聲骨刀[5-6]、內(nèi)窺鏡等使手術(shù)更加精細(xì)及微創(chuàng)，這些技術(shù)應(yīng)用于臨床將進(jìn)一步提高手術(shù)效率，改善治療效果。

[1]張清彬,東耀峻,李祖兵，等.正頜外科技術(shù)在陳舊性頜骨骨折治療中的應(yīng)用[J].中國(guó)口腔頜面外科雜志,2008,6(4):299-302.

[2]胡靜.正頜外科學(xué)[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2010:18-21.

[3]Yokoo S,Komori T,Furudoi S,et al.Orthognathic surgery for occlu?sal reconstruction of old malunited jaw fracture[J].Kobe J Med Sci,2006,52(3-4):37-47.

[4]佟靜,楊金輝,歐陽(yáng)小華，等.上頜骨粉碎性骨折合并顴骨復(fù)合體骨折堅(jiān)強(qiáng)內(nèi)固定37例臨床體會(huì)[J].山東醫(yī)藥,2010,50(8):85-86.

[5]Pavlikova G,Foltan R,Horka M,et al.Piezosurgery in oral and maxil?lofacial surgery[J].Int J Oral Maxillofac Surg,2011,40(5):451-457.

[6]沈國(guó)芳,于洪波,張?jiān)娎?，?計(jì)算機(jī)輔助導(dǎo)航系統(tǒng)在頜面部陳舊性骨折治療中的應(yīng)用[J].中國(guó)口腔頜面外科雜志,2009,7(3):195-199.