王 芳 尹利榮 付玉珍

盆腔炎癥性疾病（pelvic inflammatory disease，PID）是由女性上生殖道炎癥引起的一組疾病，包括子宮內(nèi)膜炎、輸卵管炎、輸卵管卵巢膿腫和盆腔腹膜炎等，是女性最常見(jiàn)和最嚴(yán)重的感染性疾病[1]。未及時(shí)治療的PID可形成盆腔粘連、輸卵管不通，導(dǎo)致異位妊娠、不孕、慢性盆腔痛等嚴(yán)重后果。本研究應(yīng)用4%透明質(zhì)酸鈉凝膠為已痊愈的PID患者實(shí)施輸卵管通液術(shù)，以期預(yù)防PID后遺癥引起的輸卵管阻塞的發(fā)生。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 選擇2008年11月—2010年6月就診于我院婦科門診首次發(fā)病、已有性生活、未產(chǎn)及有生育要求的育齡女性71例，所有患者均符合WHO推薦PID診斷標(biāo)準(zhǔn)[1]。剔除標(biāo)準(zhǔn)：近2周內(nèi)使用抗生素，月經(jīng)不規(guī)則，陰道出血，既往有盆腹腔手術(shù)史。參考中華醫(yī)學(xué)會(huì)婦產(chǎn)科學(xué)分會(huì)感染性疾病協(xié)作組推薦盆腔炎癥性疾病診治規(guī)范選擇靜脈給藥方案進(jìn)行治療[1]，所有患者待治療結(jié)束，月經(jīng)干凈3 d復(fù)診，PID已痊愈患者共60例，隨機(jī)分為研究組及對(duì)照組各30例。研究組平均年齡（26.43±3.72）歲，未孕11例，1次妊娠流產(chǎn)史9例，2次妊娠流產(chǎn)史10例。對(duì)照組平均年齡（25.87±3.96）歲，未孕10例，1次妊娠流產(chǎn)史12例，2次妊娠流產(chǎn)史8例。2組間年齡（t=0.571）及孕史（χ2=0.698）比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P>0.05）。

1.2 方法 研究組行B超監(jiān)測(cè)下輸卵管通液術(shù)?；颊呷“螂捉厥?，常規(guī)消毒。將注射器與輸卵管通液器相連，緩慢推入20 mL常規(guī)藥液（慶大霉素16萬(wàn)U+地塞米松5 mg+0.2%利多卡因5 mL+滅菌注射用水10 mL）后繼續(xù)推入4%醫(yī)用透明質(zhì)酸鈉凝膠10 mL；通液后B超觀察盆腔內(nèi)液體情況，并囑患者臀高位靜臥30 min。術(shù)后間隔1日按前法再次給輸卵管通液治療1次。術(shù)后禁盆浴及性生活，患者口服抗生素預(yù)防感染3 d。對(duì)照組未給予任何處理。2組患者待下次月經(jīng)干凈后3~7 d均以常規(guī)藥液行輸卵管通液評(píng)價(jià)輸卵管通暢程度。

1.3 療效判定 婦科檢查無(wú)下腹痛，無(wú)附件的觸痛，無(wú)宮頸舉痛，無(wú)異常的陰道分泌物，體溫正常，病原體檢查呈陰性為PID已痊愈。

1.4 輸卵管通暢程度判定 （1）輸卵管通暢：藥液可以順利推入無(wú)阻力，患者無(wú)不適，B超顯示宮腔內(nèi)無(wú)液性暗區(qū)，后穹窿有積液。（2）輸卵管通而不暢：注射液體時(shí)有阻力感，加壓后注入又能稍推進(jìn)，宮頸口有少量液體反流，患者輕度腹痛，憋脹，B超觀察5 min后穹窿有積液但不夠清晰。（3）輸卵管阻塞：推入10 mL左右即感阻力，停止加壓后有10 mL以上液體自宮口反流，患者自感腹痛明顯，不能繼續(xù)推注，B超觀察5 min未見(jiàn)后穹窿積液。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析，計(jì)量資料采用x ±s表示，行t檢驗(yàn)。組間及組內(nèi)輸卵管通暢率比較采用χ2檢驗(yàn)。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

研究組輸卵管通暢程度治療前后差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=6.261，P<0.05）。研究組輸卵管通暢率高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=6.412，P<0.05），見(jiàn)表1。

表1 2組治療前后輸卵管通暢程度效果比較[n=30，例（%）]

3 討論

由于診治不當(dāng)，PID常常導(dǎo)致嚴(yán)重的后遺癥，如引起的不孕不育發(fā)病率可達(dá)20%~30%，而異位妊娠的發(fā)病率為正常女性的8~10倍。不孕及異位妊娠的發(fā)生率均與盆腔炎發(fā)作次數(shù)有關(guān)。有1次盆腔感染發(fā)作史的婦女，21%將發(fā)生不孕，隨著盆腔炎發(fā)作次數(shù)增加，其發(fā)生率也隨之上升。PID第1次發(fā)作時(shí)異位妊娠的發(fā)生率為6%，第2次發(fā)作為12%，第3次發(fā)作為22%[2]。

PID患者生殖能力下降或不孕是由于其致病微生物經(jīng)宮頸上行至子宮、輸卵管，可致輸卵管黏膜損害、傘端閉鎖導(dǎo)致阻塞或積水，也可致纖毛細(xì)胞功能喪失，由于炎癥浸潤(rùn)或周圍粘連可使輸卵管管壁僵硬，不能蠕動(dòng)或傘端粘連使輸卵管無(wú)法拾卵，管腔通而不暢也可使受精卵運(yùn)送障礙，而在子宮腔以外的部位著床、發(fā)育，形成異位妊娠。本研究表明在急性盆腔炎發(fā)作后研究組治療前近半數(shù)患者出現(xiàn)輸卵管通而不暢或阻塞的現(xiàn)象，因有部分患者不符合輸卵管通液治療標(biāo)準(zhǔn)被排除，故實(shí)際發(fā)生輸卵管阻塞或不暢的比例可能會(huì)更高。

抗生素治療可以起到抑菌、殺菌、延緩疾病進(jìn)程的作用，但不能阻止已受損害的輸卵管黏膜形成粘連梗阻，使其恢復(fù)正常的解剖結(jié)構(gòu)及功能。本研究在PID急性期過(guò)后，癥狀緩解，病原體消失后針對(duì)輸卵管進(jìn)行保護(hù)性治療，研究組應(yīng)用透明質(zhì)酸鈉行輸卵管通液并觀察其療效，與對(duì)照組相比輸卵管通暢率有了顯著的提高，由原來(lái)53.3%升高至83.3%；阻塞率研究組也比對(duì)照組低。透明質(zhì)酸鈉作為一種可吸收的高分子生物醫(yī)學(xué)材料被廣泛用于外科領(lǐng)域，其在婦產(chǎn)科手術(shù)中也具有良好的治療效果[2-5]。透明質(zhì)酸鈉由N-乙酰葡萄糖胺和葡萄糖醛酸重復(fù)交聯(lián)而形成的一種高分子聚糖，具有無(wú)毒、無(wú)刺激性、無(wú)抗原性、組織相容性良好、體內(nèi)可降解成水和CO2而被完全吸收的特性。大約1~2個(gè)月后，纖維蛋白粘連完全成熟。本研究在急性PID癥狀緩解后盡快應(yīng)用透明質(zhì)酸鈉行輸卵管通液治療，通過(guò)外力加壓將透明質(zhì)酸鈉通入并留置于輸卵管管腔及腹腔內(nèi)，抑制炎癥滲出和纖維蛋白的形成，不利于形成永久性粘連。輸卵管常規(guī)通液藥物慶大霉素及地塞米松雖然也具有抗炎抑制滲出的功效，但透明質(zhì)酸鈉對(duì)局部炎癥的消散、纖維粘連軟化及瘢痕吸收起到了更有效的作用。其在黏膜表面形成保護(hù)層，減少傘端粘連、閉鎖及管腔內(nèi)黏膜間粘連的發(fā)生，避免瘢痕狹窄。自傘端進(jìn)入腹腔的透明質(zhì)酸鈉可以預(yù)防輸卵管與周圍粘連，防止扭曲變形，保障輸卵管正常蠕動(dòng)。本研究結(jié)果提示，通過(guò)應(yīng)用透明質(zhì)酸鈉2次通液治療確實(shí)可以提高輸卵管通暢率，減少輸卵管阻塞，達(dá)到保護(hù)輸卵管的目的，而對(duì)照組僅給予抗炎治療后約有13.3%患者出現(xiàn)輸卵管阻塞，故在抗炎治療基礎(chǔ)上應(yīng)盡快給予輸卵管防粘連治療避免PID后遺癥的發(fā)生。

由于本組病例追蹤時(shí)間較短，所以使用透明質(zhì)酸鈉介入后能否提高受孕率及降低宮外孕率，還未能完全得到較全面的隨訪結(jié)果，有待進(jìn)一步觀察。

[1]廖秦平.盆腔炎癥性疾病診治規(guī)范(草案)[J].中華婦產(chǎn)科雜志，2008,43(7):556-558.

[2]羅欣，漆洪波.盆腔炎性疾病與不孕不育的關(guān)系[J].中國(guó)實(shí)用婦科與產(chǎn)科雜志,2008,24(4):256-257

[3]黃益，郭真真，陳漢威.不同防粘連劑在輸卵管介入再通術(shù)中預(yù)防術(shù)后再粘連的對(duì)比研究[J].中華婦產(chǎn)科雜志,2009,44(11):821-824.

[4]董軍響，劉巧香，袁瑞珍.宮腔鏡下重度宮腔粘連分解術(shù)后兩種防粘連方法的臨床分析[J].中國(guó)醫(yī)藥導(dǎo)報(bào),2010,7(3):33-34.

[5]郭豪，吳堅(jiān)，王嵐.透明質(zhì)酸鈉在剖宮產(chǎn)術(shù)中的臨床應(yīng)用[J].當(dāng)代醫(yī)學(xué),2010,16(7):79-80.