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        雙側(cè)額葉腦挫裂傷的手術(shù)治療時(shí)機(jī)

        2011-07-05 08:30:12莫業(yè)和
        海南醫(yī)學(xué) 2011年14期
        關(guān)鍵詞:挫裂傷額葉瞳孔

        李 強(qiáng),莫業(yè)和

        (海南省農(nóng)墾總醫(yī)院神經(jīng)外科,海南 ???570311)

        雙側(cè)額葉腦挫裂傷是臨床上較為常見(jiàn)的一類創(chuàng)傷性腦損傷,由于傷后患者早期意識(shí)障礙程度輕、腦內(nèi)血腫小以及病情變化快等原因,手術(shù)治療時(shí)機(jī)不易把握。我科2009年6月至2010年12月收治此類患者36例?,F(xiàn)就其臨床特點(diǎn)及治療進(jìn)行分析,報(bào)道如下:

        1 臨床資料

        1.1 一般資料 我科2009年6月至2010年12月收治雙側(cè)額葉腦挫裂傷患者36例,男27例,女9例,年齡15~57歲,平均33.6歲。受傷原因:車禍25例,墜落摔傷11例,均為枕部或是頂枕部著力減速傷所致。

        1.2 臨床表現(xiàn) 入院時(shí)格拉斯哥昏迷評(píng)分(GCS評(píng)分)3~8分5例,9~12分18例,13~15分13例。26例患者在受傷后有不同程度的意識(shí)障礙,神智清醒10例。臨床表現(xiàn)主要為雙側(cè)額顳部為主的頭痛、嘔吐、躁動(dòng)不安、小便失禁及鼻腔血性液體流出。入院時(shí)患者均無(wú)瞳孔散大。

        1.3 影像學(xué)表現(xiàn) 所有患者傷后24 h內(nèi)均行頭顱CT檢查,均為雙側(cè)額葉腦挫裂傷伴周邊低密度水腫,合并雙側(cè)顳葉腦挫裂傷8例,合并一側(cè)顳葉腦挫裂傷17例。根據(jù)腦池受壓情況分為Ⅰ型和Ⅱ型,Ⅰ型:環(huán)池結(jié)構(gòu)對(duì)稱、無(wú)受壓或輕度受壓,鞍上池或四疊體池變窄,環(huán)池寬度≥0.5 mm;Ⅱ型:環(huán)池部分或全部閉塞,鞍上池或四疊體池消失,環(huán)池寬度<0.5 mm。本組病例Ⅰ型25例,Ⅱ型11例。

        1.4 治療方法 入院當(dāng)天7例行急診手術(shù)治療,手術(shù)方法采用雙側(cè)額部冠狀開(kāi)顱或雙側(cè)額顳大骨瓣開(kāi)顱;29例采用藥物保守治療,均予以脫水、止血、抗感染及營(yíng)養(yǎng)支持等保守對(duì)癥處理。治療2~7 d過(guò)程中,共14例患者行手術(shù)治療,其中10例患者出現(xiàn)頭痛加重或出現(xiàn)意識(shí)障礙進(jìn)行性加重,2例患者出現(xiàn)一側(cè)瞳孔散大,光反應(yīng)消失,2例突然出現(xiàn)意識(shí)喪失,雙側(cè)瞳孔散大,光反應(yīng)消失。復(fù)查頭顱CT均發(fā)現(xiàn)腦挫裂傷及水腫范圍擴(kuò)大,鞍上池或四疊體池均明顯變窄或消失,環(huán)池寬度<0.5 mm,其中5例腦內(nèi)血腫量增加。急診予以開(kāi)顱清除血腫及壞死腦組織,去骨瓣減壓。

        1.5 結(jié)果判斷 根據(jù)GOS評(píng)分將患者預(yù)后分為預(yù)后良好、中度殘疾、重度殘疾、植物生存和死亡。將中度殘疾、重度殘疾、植物生存和死亡合并為預(yù)后不良。

        2 結(jié)果

        Ⅰ型患者治療預(yù)后良好23例,其中手術(shù)治療14例,預(yù)后不良2例;Ⅱ型患者治療預(yù)后良好7例,其中手術(shù)治療5例,預(yù)后不良4例。Ⅰ型14例行手術(shù)治療的患者中,2例入院當(dāng)日行手術(shù)治療,其余12例在入院后2~7 d手術(shù);Ⅱ型7例手術(shù)患者中,5例入院當(dāng)日行手術(shù)治療,2例入院后2~4 d手術(shù)治療(圖1、圖2)。

        圖1 CTⅠ型:鞍上池?zé)o受壓。

        圖2 CTⅡ型:環(huán)池受壓,寬度<0.5mm。

        3 討論

        雙側(cè)額葉腦挫裂傷主要由額部著力的沖擊傷和頂枕部著力的對(duì)沖傷所致,而頂枕部著力所致減速性沖擊傷最為常見(jiàn)。這主要是由于頂枕部著力時(shí),腦組織與頭顱存在著相對(duì)運(yùn)動(dòng),對(duì)側(cè)額極撞擊于顱前窩前壁和蝶骨嵴而致傷,加之由篩板、眶板等不規(guī)則骨組成的前顱底表面凹凸不平,易致移動(dòng)的額葉底面因磨擦而造成損傷。此外,由于大腦鐮附著于前顱窩底的雞冠,額葉腦實(shí)質(zhì)相對(duì)較為固定,緩沖能力較差,因此越接近中線的外力越易產(chǎn)生額葉的挫裂傷[1-2]。

        雙額葉腦挫裂傷最常見(jiàn)的臨床表現(xiàn)是以額顳部為主的頭痛,一般用藥物難于緩解。存在意識(shí)障礙的患者頭痛可表現(xiàn)為躁動(dòng)不安;如患者頭痛明顯加重常提示顱內(nèi)可能出現(xiàn)血腫或者是水腫程度增加,需要及時(shí)復(fù)查頭顱CT進(jìn)行確診[3-4]。若是頭顱CT未見(jiàn)血腫或水腫沒(méi)有明顯增加,就需要注意是否由于電解質(zhì)紊亂、局部壓迫、呼吸道梗阻或者排尿不暢等原因所致。瞳孔改變是一個(gè)值得密切關(guān)注的體征,雙額葉腦挫裂傷患者,瞳孔改變主要表現(xiàn)為瞳孔散大、光反應(yīng)遲鈍或消失,這是發(fā)生顳葉鉤回疝的最主要臨床表現(xiàn),需爭(zhēng)分奪秒的進(jìn)行處理。此外,雙額葉腦挫裂傷發(fā)生后,水腫可波及額葉后部的垂體、下丘腦等重要結(jié)構(gòu),易出現(xiàn)下丘腦和垂體功能障礙,表現(xiàn)為消化道應(yīng)激性潰瘍、水電解質(zhì)紊亂等,可致使病情惡化。因此把握雙額葉腦挫裂傷的手術(shù)指征和手術(shù)時(shí)機(jī)就顯得尤為重要。

        根據(jù)入院時(shí)頭顱CT顯示腦池的受壓情況,我們將本組患者分為Ⅰ型和Ⅱ型。其中Ⅰ型14例行手術(shù)治療的患者中,2例入院當(dāng)日因?yàn)轭^痛較為劇烈而行手術(shù)治療,其余12例分別在入院后2~7 d復(fù)查頭顱CT后發(fā)現(xiàn)由于血腫或水腫增加,鞍上池或四疊體池較入院時(shí)變窄,而行手術(shù)治療。Ⅱ型7例手術(shù)患者中,4例入院當(dāng)日即行手術(shù)治療,1例入院2~4 d后神智變差,GCS評(píng)分<8分,而行手術(shù)治療,效果均良好。但是我們?cè)趯?duì)2例Ⅰ型患者進(jìn)行保守治療過(guò)程中,患者突然出現(xiàn)雙側(cè)瞳孔散大,光反應(yīng)消失,進(jìn)行強(qiáng)力脫水和緊急手術(shù),但是效果不佳。提示對(duì)非手術(shù)治療的患者必須嚴(yán)密觀察,及時(shí)復(fù)查CT觀察顱內(nèi)變化情況,以免錯(cuò)過(guò)治療時(shí)機(jī)。

        顱內(nèi)血腫量超過(guò)30 ml是手術(shù)治療與非手術(shù)治療的分界,這主要是針對(duì)硬膜外、硬膜下血腫和單純的腦內(nèi)血腫而言,對(duì)常合并有雙額葉腦挫裂傷和水腫的腦內(nèi)血腫可不必拘泥于這個(gè)限制,積極手術(shù)對(duì)提高患者存活率和改善預(yù)后有著重要意義。我們體會(huì),可依據(jù)CT顯示的鞍上池和四疊體池受壓情況以及環(huán)池寬度來(lái)決定手術(shù)治療與否。環(huán)池結(jié)構(gòu)對(duì)稱、無(wú)受壓或輕度受壓,鞍上池或四疊體池變窄,環(huán)池寬度≥0.5 mm可暫時(shí)采取保守治療的方法;若是環(huán)池部分或全部閉塞,鞍上池或四疊體池消失,環(huán)池寬度<0.5 mm,只要患者條件許可都應(yīng)積極進(jìn)行手術(shù)治療。此外,對(duì)于Ⅰ型患者的治療方式也不是一成不變的,在患者入院后7 d,尤其是72 h內(nèi),應(yīng)密切觀察患者的神智、瞳孔和GCS評(píng)分的變化情況,并及時(shí)復(fù)查頭顱CT,如果出現(xiàn)顱底腦池的受壓改變可考慮進(jìn)行積極的手術(shù)治療。手術(shù)一般采用雙側(cè)冠狀開(kāi)顱或雙側(cè)額顳部開(kāi)顱去骨瓣減壓,吸除壞死腦組織及腦內(nèi)血腫。骨窗范圍應(yīng)足夠大且靠近前顱窩底以利于充分減壓[5-6]。

        有作者指出[7],側(cè)腦室額角受壓夾角大于120°也可作為進(jìn)行雙額葉腦挫裂傷手術(shù)治療的指征之一。我們認(rèn)為,雙額葉腦挫裂傷主要發(fā)生在額極和額葉底部,由于側(cè)腦室額角位置相對(duì)較高,尤其合并有一側(cè)或雙側(cè)顳極挫裂傷時(shí),在血腫或是水腫壓迫引起側(cè)腦室額角改變前,往往已經(jīng)存在鞍上池、四疊體池甚至環(huán)池形態(tài)的變化,因此,該手術(shù)指征尚待更多的臨床觀察。

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