黃忠義，楊 杰，袁 琴

（深圳市寶安區(qū)觀瀾人民醫(yī)院麻醉科，廣東 深圳 518110）

隨著醫(yī)療診斷技術(shù)的完善與全面，各類疑難患者和重癥患者的數(shù)量近些年不斷增加，對于臨床用血量的要求也越來越高，近年來甚至出現(xiàn)血庫缺血的現(xiàn)象。因而，急性高容量血液稀釋（AHH）技術(shù)越來越受到廣泛關(guān)注[1]。AHH指在較短時(shí)間內(nèi)對患者進(jìn)行高于正常補(bǔ)液量及速度輸入膠體或晶體液，以達(dá)到患者全身血容量增加20%～30%[2]、血液獲得稀釋的目的[3]?；贏HH的特性，其對腦部血液流量、血黏度、腦內(nèi)微循環(huán)的改善均可起到了較好作用，但目前在此方面的研究尚未明確，故本文中，筆者旨在通過臨床研究探討在硬膜外復(fù)合全身麻醉情況下，AHH對患者腦氧和腦代謝的影響?，F(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取自2006年3月至2009年3月在我院病房治療的ASA患者共32例，男性19例，女性13例；年齡最小45歲，最大66歲，平均（53.2±4.6）歲；體重為56～72 kg不等。入選標(biāo)準(zhǔn)：①均為ASAⅠ級或Ⅱ級擇期手術(shù)患者；②患者無中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病史；③術(shù)前查凝血功能、心肺功能等，未見異常者；④患者無貧血。

1.2 麻醉方法 所有患者于麻醉前30 min進(jìn)行肌肉注射，藥物包括阿托品0.5 mg和安定10 mg。根據(jù)病例具體情況選取合適的硬膜外穿刺點(diǎn)完成穿刺操作，然后將3 ml濃度為0.5%的羅哌卡因注入患者硬膜外腔內(nèi)，當(dāng)確定有麻醉平面后，進(jìn)行全麻快速誘導(dǎo)插管。藥物使用芬太尼0.2 mg、咪唑安定0.1 mg/kg、氟哌啶0.05 mg/kg、司可林1 mg/kg、異丙酚1.5 mg/kg，另以安氟醚及萬可松維持[4]。機(jī)械通氣以維護(hù)患者呼吸。

1.3 AHH操作 硬膜外復(fù)合全身麻醉操作完成后，由硬膜外注入10 ml濃度為0.167%的地卡因和濃度為1.33%的利多卡因，進(jìn)行血液稀釋。同時(shí)快速輸入羥乙基淀粉20 ml/kg，濃度為6%，速率為50 ml/min。以等量羥乙基淀粉補(bǔ)充患者失血量；以乳酸林格氏液補(bǔ)充流失的尿量和創(chuàng)面蒸發(fā)量等。紅細(xì)胞比容（Hct）于術(shù)中應(yīng)維持在25%以上，當(dāng)比容低于25%時(shí)及時(shí)給予異體血液的輸血[5]。

1.4 觀察指標(biāo) 術(shù)中持續(xù)監(jiān)測患者心電圖、血壓、脈搏等，分別于血液稀釋前即刻、血液稀釋后15 min和血液稀釋后120 min監(jiān)測并記錄患者心率（HR）、舒張壓（DBP）、收縮壓（SBP）、脈搏血氧飽和度（SpO2）、血紅蛋白（Hb）含量等；并根據(jù)公式計(jì)算出：動(dòng)脈、頸內(nèi)靜脈血氧含量（CaO2、CjvO2）、血氧飽和度（SaO2、SjvO2）及血氧分壓（PaO2、P jvO2）；腦氧攝取率（CER O2）；腦葡萄糖攝取率（CMRGlu）；動(dòng)脈-頸內(nèi)靜脈血氧含量差[D（a-jv）BG]、血乳酸濃度差（VADL）等。運(yùn)算公式見如下：1）CaO2=1.36×Hb×SaO2+0.0031×PaO2；2）CjvO2=1.36×Hb×SjvO2+0.0031×PjvO2；3）CERO2=(SaO2-SjvO2)/SaO2；4）CMRGlu=D(a-jv)BG/BGa；5）D(a-jv)O2=CaO2-CjvO2；6） D(a-jv)BG=BGa-BGjv；7）VADL=LACa-LACjv。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS11.0統(tǒng)計(jì)學(xué)分析軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示。運(yùn)用雙因素方差比較法，當(dāng)P＜0.05時(shí)，認(rèn)為兩組數(shù)據(jù)具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 血液動(dòng)力學(xué) 如表1，患者Hb在血液稀釋后15 min和120 min測定值均明顯低于血液稀釋前即刻，數(shù)據(jù)經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)分析顯示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；而HR、DBP和SBP值差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

表1 患者血液稀釋前后腦血液動(dòng)力學(xué)指標(biāo)變化（±s）

表1 患者血液稀釋前后腦血液動(dòng)力學(xué)指標(biāo)變化（±s）

注：1 mmHg=0.133 kPa。

血液動(dòng)力學(xué)指標(biāo)HR（次/min）DP（mm Hg）SP（mm Hg）Hb（g/L）稀釋前即刻稀釋后15 min稀釋后120 min P 77.2±11.2 75.8±9.6 76.5±11.0＞0.05 62.2±7.4 63.8±4.7 63.1±5,9＞0.05 108.3±9.2 112.9±9.7 110.8±9.5＞0.05 126.2±12.7 102.4±13.6 102.1±12.1＜0.05

2.2 腦代謝 如表2，與血液稀釋前即刻相比較，稀釋后 15 min SjvO2值明顯升高，CER O2、D（a-jv）BG值明顯下降，稀釋后120 min D（a-jv）BG值明顯下降，數(shù)據(jù)經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)分析差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；其他各指標(biāo)稀釋后數(shù)據(jù)與稀釋前差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

表2 患者血液稀釋前后腦代謝指標(biāo)變化（±s）

表2 患者血液稀釋前后腦代謝指標(biāo)變化（±s）

注：△表示與血液稀釋前即刻比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。

血液動(dòng)力學(xué)指標(biāo)稀釋前即刻稀釋后15 min稀釋后120 min SjvO2(%)64.3±7.9 72.8±9.4△68.2±9.1 P jvO2(mmHg)39.6±5.4 45.3±7.4 42.8±5.5 CER O2(%)37.5±8.2 28.8±9.4△31.3±10.2 CMRGlu(%)11.4±4.1 9.9±5.3 10.5±4.6 D（a-jv）BG(ml/L)62.4±16.2 40.5±15.6△46.8±15.9△VADL(mmol/L)0.15±0.06 0.17±0.05 0.16±0.04

3 討論

本研究之所以選用硬膜外復(fù)合全身麻醉方法進(jìn)行術(shù)前麻醉，主要考慮到過高的血容量易增加患者的心臟負(fù)擔(dān)，同時(shí)可能引起不良的血液動(dòng)力學(xué)效應(yīng)，對研究指標(biāo)可能產(chǎn)生較大影響。而硬膜外全麻采用異氟醚以及椎管內(nèi)麻醉，可以有效擴(kuò)充血管[6]，從而減輕因AHH而造成的容量負(fù)擔(dān)，維持腦內(nèi)微循環(huán)的整體穩(wěn)定。

由本研究中第一組數(shù)據(jù)，患者進(jìn)行AHH前后，其Hb有明顯下降（P＜0.05），且稀釋值[（102.4±13.6）g/L、（102.1±12.1）g/L]符合中度血液稀釋，提示AHH具有較好的稀釋效果；同時(shí)，患者于血液稀釋前后的HR、DP和SP值無顯著變化（P＞0.05），說明術(shù)中未因AHH因素影響到患者心率及血壓，不易造成對患者其他因素的損傷，提示患者行硬膜外復(fù)合全身麻醉下進(jìn)行AHH具有較高的安全性。

頸內(nèi)靜脈球部的血液由腦組織直接回流，因而臨床多以此作為腦靜脈血各指標(biāo)測定的代替物，來監(jiān)測腦部變化[7]；患者腦內(nèi)的血漿乳酸-葡萄糖含量的變化能夠較好的反映出大腦內(nèi)的能量代謝情況[8]。在本研究第二組指標(biāo)中，主要通過對SjvO2、CERO2和D（a-jv）BG的測定，來反映患者腦氧供需是否平衡（腦氧耗與腦血流變化之間的關(guān)系[9]），從而判斷患者腦內(nèi)微循環(huán)及代謝情況。研究中，稀釋后15 min SjvO2值明顯升高，CERO2、D（a-jv）BG值明顯下降，稀釋后120 min D（a-jv）BG值明顯下降（P＜0.05），充分說明AHH使患者腦部氧氣供應(yīng)量升高，有利于加快腦部血液循環(huán)。當(dāng)然，由于SjvO2升高致使腦血液流動(dòng)加快，易造成血液通過腦循環(huán)的時(shí)間縮短，導(dǎo)致腦部攝取的血氧量減少[10]，為排除這種影響因素。本研究中對腦乳酸VADL進(jìn)行了監(jiān)測與計(jì)算，結(jié)果顯示含量正常，這說明患者術(shù)后腦氧供量足以滿足其正常代謝需求。

綜上，臨床采用硬膜外復(fù)合全身麻醉下急性高容量血液稀釋安全可靠，并有利于患者腦血液流動(dòng)、增加供氧量、改善微循環(huán)，同時(shí)能有效維持患者腦代謝的穩(wěn)定。

[1] 馬 利,譚冠先.術(shù)前急性高容量血液稀釋的研究概況[J].中國實(shí)用醫(yī)藥,2007,2（28）:111-112.

[2] Fukusaki M,Nakamura T,Miyoshi H,et al.Splanchinic perfusion during controlled hypoterntion combined with acute hypervolemic hemodilution：a comparison with combination of acute nornovolemic hemodilution-gastric intramucosal pH study[J].J Clin Aneath,2000,12:421-426.

[3] 程靜林,王春亭.術(shù)前高容量血液稀釋對酸堿平衡和電解質(zhì)影響[J].中國現(xiàn)代醫(yī)生,2007,45（3）:17-19.

[4] Reinert M,Alessandri B,Seiler R,et al.Influence of inspired oxygen on glucose-lactate dynamics after subdural hematoma in the rat[J].Neurol Res,2002,24:601-606.

[5] 趙玉華.在脊柱手術(shù)中急性高容量血液稀釋復(fù)合控制性降壓的應(yīng)用[J].中國現(xiàn)代藥物應(yīng)用,2007,1（9）:51-52.

[6] 楊寶林,馬海燕,郭術(shù)波.硬膜外復(fù)合全身麻醉的臨床應(yīng)用[J].中國傷殘醫(yī)學(xué),2007,15（2）:45.

[7] Tircoveanu R,Vander Linden P.Hemodilution and anemia in patients with cardiac disease what is the safe limip[J].Curr Opin Anaesthesiology,2008,21（1）:66-70.

[8] 黃建華,盧澤安.七氟醚吸入全麻聯(lián)合急性高容量血液稀釋對老年人血流動(dòng)力學(xué)和腦氧代謝的影響[J].臨床醫(yī)學(xué),2010,30（5）:88-90.

[9] 王宏麗.急性高容量血液稀釋聯(lián)合控制性降壓用于骨科手術(shù)節(jié)約用血的觀察[J].中國社區(qū)醫(yī)師（醫(yī)學(xué)專業(yè)）,2010,12（237）:61-62.

[10] 程靜林,王春亭.術(shù)前高容量血液稀釋對酸堿平衡和電解質(zhì)影響[J].中國現(xiàn)代醫(yī)生,2007,45（3）:17-19.