龐仲輝,高碧奇,張亞斌
(陜西省第四人民醫(yī)院骨二科,陜西 西安 710043)
近年來交通和建筑業(yè)的迅猛發(fā)展,股骨遠端骨折日漸增多,往往以高能量損傷中的直接暴力為主,復雜、粉碎、骨折不穩(wěn)定、易波及關(guān)節(jié)面、解剖特殊決定了其骨折的治療具有很大挑戰(zhàn)性,也一直是骨折治療的難點。保守治療效果差,目前除小兒股骨遠端骨骺分離和合并嚴重系統(tǒng)性疾病的高齡患者外,均主張積極的手術(shù)治療[1]。我科自2007年8月至2010年10月,應(yīng)用解剖鋼板治療股骨遠端骨折,有較完整隨訪資料的49例,取得較滿意的臨床療效。
1.1 一般資料 本組49例,男37例,女12例;年齡16~75歲,平均40.5歲。左側(cè)32例,右側(cè)17例,均為單側(cè)。致傷原因:高處墜落傷31例,車禍傷13例,壓砸傷5例。骨折按AO/ASIF分類:A型關(guān)節(jié)外骨折21例(A1型4例,A2型9例,A3型8例),B型骨折16例(B1型 4例,B2型9例,B3型3例),C型關(guān)節(jié)內(nèi)骨折12例(C1型4例,C2型6例,C32例)。合并同側(cè)或?qū)?cè)髕骨或脛腓骨骨折10例,上肢骨折5例,同側(cè)韌帶損傷11例,神經(jīng)血管損傷10例,合并顱腦損傷3例,胸腹部損傷4例。開放性骨折21例,閉合性骨折28例,伴骨質(zhì)疏松4例,自體髂骨植骨的12例,應(yīng)用雙側(cè)鋼板固定的8例。
1.2 手術(shù)方法 本組49例均行手術(shù)治療。閉合性骨折中生命體征平穩(wěn)的,傷后腫脹不明顯18例行急診手術(shù);傷后腫脹明顯,手術(shù)耐受性差的行脛骨結(jié)節(jié)骨牽引一周左右手術(shù);對局部軟組織條件較好的17例開放性骨折,急診徹底清創(chuàng)后即行解剖鋼板內(nèi)固定治療,其中2例骨缺損者Ⅰ期植骨;對3例合并嚴重軟組織損傷、1例有其他嚴重肺部損傷的開放性骨折,清創(chuàng)后先予外固定臨時固定,待病情穩(wěn)定、傷口愈合后再改用內(nèi)固定。
術(shù)前0.5 h應(yīng)用抗生素,通常采用全麻或持續(xù)性硬膜外麻醉。取平臥位,患側(cè)臀部墊枕,大腿根部上氣囊止血帶。采用股骨下段前外側(cè)切口。盡量避開髕上滑囊。沿髕骨外緣至脛骨結(jié)節(jié)將髕骨翻向內(nèi)側(cè),暴露股骨下端及髁部,牽引、整復髁間及髁上骨折。有時為了復位和固定的需要,輔助在膝內(nèi)側(cè)上縱行切開6~10 cm切口,以利操作,如果內(nèi)側(cè)骨缺損植骨后骨塊不穩(wěn)定時,股骨遠端外側(cè)應(yīng)用解剖鋼板,同時內(nèi)側(cè)放置一塊重建鋼板?;謴拖轮呢撝剌S線和骨折局部的生理解剖完整性,然后進行固定。
1.3 術(shù)后處理 術(shù)后常規(guī)使用抗生素預(yù)防感染,24~48 h后拔除引流管。術(shù)后3 d復查血常規(guī),血象正常,停用抗生素?;贾谙リP(guān)節(jié)屈曲90°的Braun架上3~4 d,后根據(jù)骨折粉碎程度、內(nèi)固定是否牢固及其他合并傷等情況,指導患者的康復治療。如骨折固定牢固,患肢不用外固定,盡早使用CPM機進行無痛膝關(guān)節(jié)活動度鍛煉,同時做股四頭肌和腘繩肌鍛煉,穩(wěn)定骨折術(shù)后4~6周可扶雙拐下地不負重行走,8~10周后根據(jù)X-ray提示情況扶拐漸進負重行走。嚴重骨質(zhì)疏松、骨折固定不夠牢固或合并血管神經(jīng)損傷者予石膏支具或功能支具,適當延長下床時間。
本組49例均獲隨訪,隨訪時間4~18個月,平均11.2個月。骨折均獲臨床愈合,愈合時間8周~14個月,平均5.2個月。膝關(guān)節(jié)活動范圍<80o者3例,創(chuàng)傷性髕股關(guān)節(jié)炎2例,術(shù)后骨折有移位3例,無并發(fā)感染,膝輕度內(nèi)翻2例,固定物松動2例。按美國特種外科醫(yī)院膝關(guān)節(jié)HSS評分,以疼痛、功能、活動度、肌力屈膝畸形、穩(wěn)定性等為評分因素,優(yōu):>85分,良:70~84分,可:60~69分,差:<59分。49例,A型21例(優(yōu)14例,良5例,可2例),B型16例(優(yōu)9例,良4例,可3例),C型12例(優(yōu)6例,良3例,可1例,差2例)。
股骨遠端骨折分為髁上骨折和波及關(guān)節(jié)的髁間骨折,約占整個股骨骨折的4%,這個部位是股骨干和干骺端交界的部位,具有在內(nèi)外徑上增寬、髓腔增大、骨量減少、皮質(zhì)變薄、鄰近關(guān)節(jié)等特點。股骨的解剖軸相對于垂直軸有9°的外翻。負重軸相對垂直軸有3°的外翻,關(guān)節(jié)面和地面平行,腓腸肌內(nèi)外側(cè)頭起始于股骨內(nèi)、外髁后面,肌力強大遠位骨折片極易向后移位,固定較困難,累及關(guān)節(jié)面的骨折多有骨缺損或關(guān)節(jié)面塌陷,這也決定了此類骨折的預(yù)后并發(fā)癥多、致殘率高,在治療時要注意恢復這些解剖結(jié)構(gòu),本組采用股骨遠端解剖鋼板治療優(yōu)良率為83.7%,與歐海山[2]報道結(jié)果90.9%接近。
3.1 解剖鋼板的優(yōu)點 ①股骨遠端解剖鋼板是依照股骨遠端和髁部的喇叭狀擴展解剖形態(tài)來設(shè)計的,配有多種型號松質(zhì)骨螺釘,可實施有效固定[3],尤其對于B3/C3骨折,髁上/間形態(tài)無法重建,股骨缺損,植骨長度無法確定,這時可根據(jù)解剖鋼板與骨帖服的特點來確定。股骨遠端解剖鋼板具有抗彎、抗扭力、抗剪力和抗旋轉(zhuǎn)的良好性能,且與股骨下端的解剖結(jié)構(gòu)相吻合,在固定時與骨折部貼合緊密[4]。②解剖鋼板遠端的多個松質(zhì)骨螺釘孔可實施30°旋轉(zhuǎn),對粉碎骨折骨塊固定方便。遠端松質(zhì)骨螺釘能做到骨折塊加壓,達到牢固固定的目的[5],相對于動力髁螺釘(DCS)和95°角鋼板有多方向固定優(yōu)點。術(shù)前股骨遠端骨折按AO分型為C3型,高能量所致粉碎性骨折,存在骨短縮,因為年輕人遠端松質(zhì)骨壓縮不明顯,術(shù)中按解剖鋼板的骨帖服形狀恢復肢體長度,松質(zhì)骨螺釘不同方向固定股骨髁,保證了關(guān)節(jié)面的穩(wěn)定和平整(圖1A、圖1B)。術(shù)后肢體力線恢復,股骨遠端內(nèi)、外髁弧線恢復,股骨關(guān)節(jié)面無臺階樣改變(圖1C)。③并發(fā)癥少,費用相對較低。
3.2 手術(shù)中應(yīng)注意的問題 ①植骨問題:股骨髁部具有皮質(zhì)薄、髓腔大等解剖學特點,高能量所致的該部位骨折多為不穩(wěn)定的粉碎性骨折,常有骨缺損及骨短縮,骨缺損不能及時被骨組織封閉,其空腔很快被瘢痕填塞,瘢痕阻擋新生骨組織長入導致關(guān)節(jié)畸形和關(guān)節(jié)面負重不均衡,手術(shù)時保持鋼板與股骨遠端及下段緊密貼合,內(nèi)側(cè)骨缺損部分及骨髓腔內(nèi)充分植骨填實[6],可恢復骨連結(jié)和支撐,減少膝關(guān)節(jié)功能障礙。②復位問題:只要恢復了肢體的長度、糾正了成角及旋轉(zhuǎn)畸形,不涉及關(guān)節(jié)面的骨折,不必強求解剖復位,造成的空腔可用植骨材料填塞,對于粉碎骨折復位原則:先大后小,先多后少,骨膜下剝離。在不影響鋼板安放情況下,暫時用克氏針(2.0~2.5 mm)或螺釘固定大骨塊,建立基本骨架,使多骨塊逐漸變少,髁間骨折轉(zhuǎn)變?yōu)轺辽瞎钦?,對骨膜和軟組織相連的碎骨片,盡可能不要剝離,大塊骨折復位后,回填骨缺損處,拍片時有時碎骨片似乎游離于骨干之外,但這些帶有軟組織血運的骨碎塊對骨折的愈合起促進作用。涉及關(guān)節(jié)面的粉碎骨折復位時還應(yīng)注意把握“點、線、面”的結(jié)合?!包c”是指克氏針或單獨螺釘固定骨片時的進針點,不要影響鋼板的安置;“線”指的是股骨的力線和軸線及髁的弧線;“面”指的是關(guān)節(jié)面的平整與否。關(guān)節(jié)面塌陷或有較大骨缺損時植骨支撐關(guān)節(jié)面,術(shù)后早期鍛煉尤為重要,早期CPM機使用能促進關(guān)節(jié)囊分泌滑液,營養(yǎng)關(guān)節(jié)面。促進骨缺損局部間質(zhì)細胞轉(zhuǎn)化為骨組織及纖維軟骨。充分恢復膝關(guān)節(jié)功能,否則將影響關(guān)節(jié)功能活動和關(guān)節(jié)面的模造。③骨膜剝離問題 ,A2、A3、C1、C2型復位時盡量減少骨膜剝離范圍,C3型往往需充分廣泛剝離,但由于股骨髁部系松質(zhì)骨,滋養(yǎng)孔多,膝關(guān)節(jié)附近血運豐富,只要復位良好,骨膜剝離少,骨折較易愈合[7]。④內(nèi)側(cè)使用重建鋼板,對于股骨遠端粉碎性骨折,特別是部分B2、C2和C3型骨折的治療效果,內(nèi)側(cè)植骨后加用短小重建鋼板進行固定,雙板類似中心型固定,相當于內(nèi)夾板樣作用,可防止碎骨塊的移位,尤其是骨缺損植骨后明顯增加了骨折整體固定的穩(wěn)定性,減少或避免了術(shù)后可能出現(xiàn)的膝內(nèi)翻。圖1C患者術(shù)中取髂骨植骨,但股骨遠端內(nèi)側(cè)骨塊不穩(wěn)定,加用重建鋼板塑形后固定,穩(wěn)定可靠,無內(nèi)翻畸形。通過生物力學測試,證實雙板固定后其抗屈曲、抗扭轉(zhuǎn)應(yīng)力均明顯優(yōu)于單板(P<0.01),便于膝關(guān)節(jié)早期功能鍛煉[8]。本組B、C型粉碎性骨折自體髂骨植骨后,內(nèi)側(cè)骨塊不穩(wěn)定附加重建鋼板8例,術(shù)后未出現(xiàn)膝內(nèi)翻,反而術(shù)中自認為單側(cè)固定穩(wěn)定的骨折出現(xiàn)了膝內(nèi)翻2例。
圖1 股骨X片圖
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