龐仲輝，高碧奇，張亞斌

(陜西省第四人民醫(yī)院骨二科，陜西 西安 710043)

近年來交通和建筑業(yè)的迅猛發(fā)展，股骨遠端骨折日漸增多，往往以高能量損傷中的直接暴力為主，復雜、粉碎、骨折不穩(wěn)定、易波及關(guān)節(jié)面、解剖特殊決定了其骨折的治療具有很大挑戰(zhàn)性，也一直是骨折治療的難點。保守治療效果差，目前除小兒股骨遠端骨骺分離和合并嚴重系統(tǒng)性疾病的高齡患者外，均主張積極的手術(shù)治療[1]。我科自2007年8月至2010年10月，應(yīng)用解剖鋼板治療股骨遠端骨折，有較完整隨訪資料的49例，取得較滿意的臨床療效。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組49例，男37例，女12例；年齡16～75歲，平均40.5歲。左側(cè)32例，右側(cè)17例，均為單側(cè)。致傷原因：高處墜落傷31例，車禍傷13例，壓砸傷5例。骨折按AO/ASIF分類：A型關(guān)節(jié)外骨折21例(A1型4例，A2型9例，A3型8例)，B型骨折16例(B1型 4例，B2型9例，B3型3例)，C型關(guān)節(jié)內(nèi)骨折12例(C1型4例，C2型6例，C32例)。合并同側(cè)或?qū)?cè)髕骨或脛腓骨骨折10例，上肢骨折5例，同側(cè)韌帶損傷11例，神經(jīng)血管損傷10例，合并顱腦損傷3例，胸腹部損傷4例。開放性骨折21例，閉合性骨折28例，伴骨質(zhì)疏松4例，自體髂骨植骨的12例，應(yīng)用雙側(cè)鋼板固定的8例。

1.2 手術(shù)方法 本組49例均行手術(shù)治療。閉合性骨折中生命體征平穩(wěn)的，傷后腫脹不明顯18例行急診手術(shù)；傷后腫脹明顯，手術(shù)耐受性差的行脛骨結(jié)節(jié)骨牽引一周左右手術(shù)；對局部軟組織條件較好的17例開放性骨折，急診徹底清創(chuàng)后即行解剖鋼板內(nèi)固定治療，其中2例骨缺損者Ⅰ期植骨；對3例合并嚴重軟組織損傷、1例有其他嚴重肺部損傷的開放性骨折，清創(chuàng)后先予外固定臨時固定，待病情穩(wěn)定、傷口愈合后再改用內(nèi)固定。

術(shù)前0.5 h應(yīng)用抗生素，通常采用全麻或持續(xù)性硬膜外麻醉。取平臥位，患側(cè)臀部墊枕，大腿根部上氣囊止血帶。采用股骨下段前外側(cè)切口。盡量避開髕上滑囊。沿髕骨外緣至脛骨結(jié)節(jié)將髕骨翻向內(nèi)側(cè)，暴露股骨下端及髁部，牽引、整復髁間及髁上骨折。有時為了復位和固定的需要，輔助在膝內(nèi)側(cè)上縱行切開6～10 cm切口，以利操作，如果內(nèi)側(cè)骨缺損植骨后骨塊不穩(wěn)定時，股骨遠端外側(cè)應(yīng)用解剖鋼板，同時內(nèi)側(cè)放置一塊重建鋼板?；謴拖轮呢撝剌S線和骨折局部的生理解剖完整性，然后進行固定。

1.3 術(shù)后處理 術(shù)后常規(guī)使用抗生素預(yù)防感染，24～48 h后拔除引流管。術(shù)后3 d復查血常規(guī)，血象正常，停用抗生素?；贾谙リP(guān)節(jié)屈曲90°的Braun架上3～4 d，后根據(jù)骨折粉碎程度、內(nèi)固定是否牢固及其他合并傷等情況，指導患者的康復治療。如骨折固定牢固，患肢不用外固定，盡早使用CPM機進行無痛膝關(guān)節(jié)活動度鍛煉，同時做股四頭肌和腘繩肌鍛煉，穩(wěn)定骨折術(shù)后4～6周可扶雙拐下地不負重行走，8～10周后根據(jù)X-ray提示情況扶拐漸進負重行走。嚴重骨質(zhì)疏松、骨折固定不夠牢固或合并血管神經(jīng)損傷者予石膏支具或功能支具，適當延長下床時間。

2 結(jié)果

本組49例均獲隨訪，隨訪時間4～18個月，平均11.2個月。骨折均獲臨床愈合，愈合時間8周～14個月，平均5.2個月。膝關(guān)節(jié)活動范圍＜80o者3例，創(chuàng)傷性髕股關(guān)節(jié)炎2例，術(shù)后骨折有移位3例，無并發(fā)感染，膝輕度內(nèi)翻2例，固定物松動2例。按美國特種外科醫(yī)院膝關(guān)節(jié)HSS評分，以疼痛、功能、活動度、肌力屈膝畸形、穩(wěn)定性等為評分因素，優(yōu)：＞85分，良：70～84分，可：60～69分，差：＜59分。49例，A型21例(優(yōu)14例，良5例，可2例)，B型16例(優(yōu)9例，良4例，可3例)，C型12例(優(yōu)6例，良3例，可1例，差2例)。

3 討論

股骨遠端骨折分為髁上骨折和波及關(guān)節(jié)的髁間骨折，約占整個股骨骨折的4%，這個部位是股骨干和干骺端交界的部位，具有在內(nèi)外徑上增寬、髓腔增大、骨量減少、皮質(zhì)變薄、鄰近關(guān)節(jié)等特點。股骨的解剖軸相對于垂直軸有9°的外翻。負重軸相對垂直軸有3°的外翻，關(guān)節(jié)面和地面平行，腓腸肌內(nèi)外側(cè)頭起始于股骨內(nèi)、外髁后面，肌力強大遠位骨折片極易向后移位，固定較困難，累及關(guān)節(jié)面的骨折多有骨缺損或關(guān)節(jié)面塌陷，這也決定了此類骨折的預(yù)后并發(fā)癥多、致殘率高，在治療時要注意恢復這些解剖結(jié)構(gòu)，本組采用股骨遠端解剖鋼板治療優(yōu)良率為83.7%，與歐海山[2]報道結(jié)果90.9%接近。

3.1 解剖鋼板的優(yōu)點 ①股骨遠端解剖鋼板是依照股骨遠端和髁部的喇叭狀擴展解剖形態(tài)來設(shè)計的，配有多種型號松質(zhì)骨螺釘，可實施有效固定[3]，尤其對于B3/C3骨折，髁上/間形態(tài)無法重建，股骨缺損，植骨長度無法確定，這時可根據(jù)解剖鋼板與骨帖服的特點來確定。股骨遠端解剖鋼板具有抗彎、抗扭力、抗剪力和抗旋轉(zhuǎn)的良好性能，且與股骨下端的解剖結(jié)構(gòu)相吻合，在固定時與骨折部貼合緊密[4]。②解剖鋼板遠端的多個松質(zhì)骨螺釘孔可實施30°旋轉(zhuǎn)，對粉碎骨折骨塊固定方便。遠端松質(zhì)骨螺釘能做到骨折塊加壓，達到牢固固定的目的[5]，相對于動力髁螺釘(DCS)和95°角鋼板有多方向固定優(yōu)點。術(shù)前股骨遠端骨折按AO分型為C3型，高能量所致粉碎性骨折，存在骨短縮，因為年輕人遠端松質(zhì)骨壓縮不明顯，術(shù)中按解剖鋼板的骨帖服形狀恢復肢體長度，松質(zhì)骨螺釘不同方向固定股骨髁，保證了關(guān)節(jié)面的穩(wěn)定和平整(圖1A、圖1B)。術(shù)后肢體力線恢復，股骨遠端內(nèi)、外髁弧線恢復，股骨關(guān)節(jié)面無臺階樣改變(圖1C)。③并發(fā)癥少，費用相對較低。

3.2 手術(shù)中應(yīng)注意的問題 ①植骨問題：股骨髁部具有皮質(zhì)薄、髓腔大等解剖學特點，高能量所致的該部位骨折多為不穩(wěn)定的粉碎性骨折，常有骨缺損及骨短縮，骨缺損不能及時被骨組織封閉，其空腔很快被瘢痕填塞，瘢痕阻擋新生骨組織長入導致關(guān)節(jié)畸形和關(guān)節(jié)面負重不均衡，手術(shù)時保持鋼板與股骨遠端及下段緊密貼合，內(nèi)側(cè)骨缺損部分及骨髓腔內(nèi)充分植骨填實[6]，可恢復骨連結(jié)和支撐，減少膝關(guān)節(jié)功能障礙。②復位問題：只要恢復了肢體的長度、糾正了成角及旋轉(zhuǎn)畸形，不涉及關(guān)節(jié)面的骨折，不必強求解剖復位，造成的空腔可用植骨材料填塞，對于粉碎骨折復位原則：先大后小，先多后少，骨膜下剝離。在不影響鋼板安放情況下，暫時用克氏針(2.0～2.5 mm)或螺釘固定大骨塊，建立基本骨架，使多骨塊逐漸變少，髁間骨折轉(zhuǎn)變?yōu)轺辽瞎钦?，對骨膜和軟組織相連的碎骨片，盡可能不要剝離，大塊骨折復位后，回填骨缺損處，拍片時有時碎骨片似乎游離于骨干之外，但這些帶有軟組織血運的骨碎塊對骨折的愈合起促進作用。涉及關(guān)節(jié)面的粉碎骨折復位時還應(yīng)注意把握“點、線、面”的結(jié)合?！包c”是指克氏針或單獨螺釘固定骨片時的進針點，不要影響鋼板的安置；“線”指的是股骨的力線和軸線及髁的弧線；“面”指的是關(guān)節(jié)面的平整與否。關(guān)節(jié)面塌陷或有較大骨缺損時植骨支撐關(guān)節(jié)面，術(shù)后早期鍛煉尤為重要，早期CPM機使用能促進關(guān)節(jié)囊分泌滑液，營養(yǎng)關(guān)節(jié)面。促進骨缺損局部間質(zhì)細胞轉(zhuǎn)化為骨組織及纖維軟骨。充分恢復膝關(guān)節(jié)功能，否則將影響關(guān)節(jié)功能活動和關(guān)節(jié)面的模造。③骨膜剝離問題 ，A2、A3、C1、C2型復位時盡量減少骨膜剝離范圍，C3型往往需充分廣泛剝離，但由于股骨髁部系松質(zhì)骨，滋養(yǎng)孔多，膝關(guān)節(jié)附近血運豐富，只要復位良好，骨膜剝離少，骨折較易愈合[7]。④內(nèi)側(cè)使用重建鋼板，對于股骨遠端粉碎性骨折，特別是部分B2、C2和C3型骨折的治療效果，內(nèi)側(cè)植骨后加用短小重建鋼板進行固定，雙板類似中心型固定，相當于內(nèi)夾板樣作用，可防止碎骨塊的移位，尤其是骨缺損植骨后明顯增加了骨折整體固定的穩(wěn)定性，減少或避免了術(shù)后可能出現(xiàn)的膝內(nèi)翻。圖1C患者術(shù)中取髂骨植骨，但股骨遠端內(nèi)側(cè)骨塊不穩(wěn)定，加用重建鋼板塑形后固定，穩(wěn)定可靠，無內(nèi)翻畸形。通過生物力學測試，證實雙板固定后其抗屈曲、抗扭轉(zhuǎn)應(yīng)力均明顯優(yōu)于單板(P＜0.01)，便于膝關(guān)節(jié)早期功能鍛煉[8]。本組B、C型粉碎性骨折自體髂骨植骨后，內(nèi)側(cè)骨塊不穩(wěn)定附加重建鋼板8例，術(shù)后未出現(xiàn)膝內(nèi)翻，反而術(shù)中自認為單側(cè)固定穩(wěn)定的骨折出現(xiàn)了膝內(nèi)翻2例。

圖1 股骨X片圖

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