張 磊

為了解《處方管理辦法》執(zhí)行以來我院處方質(zhì)量，減少不合理用藥，保障用藥安全，我院從2007年12月起開展臨床藥師處方點評工作，重點對抗菌藥物的不合理使用進行點評，督導(dǎo)臨床合理使用抗菌藥物?，F(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

從2010年1月至12月住院處方中每月隨機抽取500張，處方基本覆蓋各?？?，全年共計6 000張，其中使用抗菌藥物處方共3 590張。參考《中華人民共和國藥典臨床用藥須知》及第16版《新編藥物學(xué)》、藥品說明書、衛(wèi)生部《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》進行處方點評，對其中抗菌藥物不合理用藥處方進行系統(tǒng)分類和統(tǒng)計。

2 結(jié)果與分析

2.1 結(jié)果

在3 590張使用抗菌藥物的處方中，不合理用藥處方有976張，占抗菌藥物處方總數(shù)的27.19%。統(tǒng)計結(jié)果見表1。

表1 不合理使用抗菌藥物的處方統(tǒng)計

2.2 分析

療程過長:統(tǒng)計結(jié)果顯示，抗感染藥物連續(xù)應(yīng)用時間為7～45 d，平均(14.1+7.3)d。抗菌藥物的使用時間都普遍過長，療程因感染不同而用藥各異，一般宜用至體溫正常、癥狀消退后72～96 h，特殊情況妥善處理。在感染已控制情況下繼續(xù)使用抗菌藥物，一方面會加速細菌產(chǎn)生耐藥性，可能引起二重感染;另一方面也增加了藥物不良反應(yīng)發(fā)生幾率及患者的經(jīng)濟負擔(dān)。

劑量使用不當(dāng):如患者男，年齡78歲，臨床診斷為支氣管擴張癥并感染，給予左氧氟沙星0.3 g靜脈滴注，2次/d;頭孢唑肟鈉注射劑3.0 g溶入0.9%氯化鈉注射液中靜脈滴注，3次/d。老年人血漿蛋白水平較低，藥物與蛋白結(jié)合率下降，腎功能不同程度減退，肌酐清除率下降，因而血漿內(nèi)藥物濃度增高，使藥物的不良反應(yīng)增加。在使用抗菌藥物時，應(yīng)按輕度肝腎功能減退情況減量給藥，可用正常治療量的1/2～2/3[1]。

給藥時間間隔不合理:使用β－內(nèi)酰胺類抗菌藥物，如頭孢噻肟鈉、美洛西林以及阿莫西林克拉維酸鉀、頭孢西丁，以1次/d給藥。大多數(shù)β－內(nèi)酰胺類抗菌藥物具有時間依賴性的藥動學(xué)特點，其殺菌效果主要取決于血藥濃度超過最低抑菌濃度(MIC)的時間，使其24 h內(nèi)血藥濃度高于致病菌最低抑菌濃度至少60%的時間，或者一個給藥間隔內(nèi)超過 MIC的時間必須大于40%～50%方可達到良好的殺菌效果[2]。時間依賴性藥物如果每天給藥1次，將不能保持下個細菌繁殖有足夠的血藥濃度，殺菌效果差，細菌易耐藥。又如左氧氟沙星、氟羅沙星2次/d給藥。喹諾酮類抗菌藥物為濃度依賴性藥物，其對致病菌的殺菌作用取決于峰濃度，建議一次大劑量、延長時間間隔給藥[3]。

無指征使用抗菌藥物:上呼吸道感染使用抗菌藥物的頻率非常高，尤其是兒科處方。上呼吸道感染是常由病毒所致的自限性疾病，給予對癥治療即可痊愈，不需用抗菌藥物;合并細菌性感染或繼發(fā)細菌感染患者，方有指征應(yīng)用抗菌藥物治療。如處方臨床診斷為帶狀皰疹，卻給予喹諾酮類抗菌藥物治療。帶狀皰疹為由水痘帶狀皰疹病毒引起的急性炎癥性皮膚病，宜選用抗病毒藥物，如阿昔洛韋或更昔洛韋對癥治療。無感染癥狀或病毒性感染卻使用抗菌藥物是多余的，也易致機體產(chǎn)生耐藥[4]。

溶劑選用不當(dāng):最常見的為培氟沙星或氟羅沙星使用0.9%氯化鈉注射液作溶劑。培氟沙星或氟羅沙星注射劑是利用培氟沙星或氟羅沙星結(jié)構(gòu)中既有酸性基團，又有堿性基團生成可溶性鹽而制成的。在電解質(zhì)溶液中，因同離子效應(yīng)而使溶解度減少，致使形成的微粒在短時間內(nèi)凝聚而生成沉淀，應(yīng)選擇葡萄糖注射液作溶劑[5]。

同類藥物重復(fù)使用:如臨床診斷為支氣管炎，用藥選擇頭孢他啶1.5 g加入0.9%氯化鈉注射液100 mL中靜脈滴注，3次/d，并加用阿洛西林2.0 g溶入0.9%氯化鈉注射液100 mL中靜脈滴注，3次/d。頭孢他啶及阿洛西林均為β－內(nèi)酰胺類抗菌藥物，作用機制和抗菌譜大致相同，兩者聯(lián)用不僅不能增加療效，反而增加藥物不良反應(yīng)，同時也增加了患者的經(jīng)濟負擔(dān)。如臨床診斷為腹腔感染，用藥選擇頭孢曲松2.0g加入0.9%氯化鈉注射液100 mL中靜脈滴注、3次/d，并加用替硝唑100 mL靜脈滴注、1次/d。頭孢西丁為頭霉素類抗菌藥物，其抗菌譜廣，包括對厭氧菌也有很好的療效，不需要再聯(lián)用抗厭氧菌的藥物。

配伍禁忌:如診斷為慢性阻塞性肺疾病合并感染的患者，處方用藥為氟羅沙星或依諾沙星+茶堿緩釋片、克拉霉素緩釋片+氨茶堿片。氟羅沙星、依諾沙星及克拉霉素均為肝藥酶(CYP)抑制劑，抑制茶堿的CYPIA2代謝，并使其血藥濃度明顯增高20% ～30%[6]。茶堿的劑量個體差異很大，過量可致嚴(yán)重惡心、嘔吐等胃腸道反應(yīng)，心律失常，昏厥等中樞神經(jīng)毒性癥狀。由于門診不方便觀察患者藥物不良反應(yīng)情況，建議門診避免這樣配伍用藥。

3 結(jié)語

處方點評工作，建起了藥劑科與臨床科室溝通的橋梁。我院堅持每月對處方進行點評，將不合理抗菌藥物的處方進行分類、統(tǒng)計，并及時將用藥建議反饋給臨床醫(yī)師，使醫(yī)師加深對抗菌藥物的藥動學(xué)、藥效學(xué)、配伍禁忌、藥物相互作用以及常見藥物不良反應(yīng)的了解，選擇更合理并有利于患者的治療方案，以取得更好的治療效果，減少了潛在的醫(yī)療糾紛及事故的發(fā)生。

[1]李儉春.臨床合理用藥指南[M].南京:江蘇科學(xué)技術(shù)出版社，2004:64.

[2]殷 勤.我院圍手術(shù)期抗菌藥物應(yīng)用情況調(diào)查分析[J].中國藥業(yè)，2011，20(11):37 － 38.

[3]彭細蘭，黃俐華.喹諾酮類藥物的抗菌后效應(yīng)和臨床用藥新進展[J].中國實用醫(yī)學(xué)，2009，4(28):618 －619.

[4]劉雪芳，翁舜章，莊勉航，等.我院門診處方質(zhì)量調(diào)查分析[J].中國藥業(yè)，2011，20(10):62 －63.

[5]張象麟.藥物臨床信息參考[M].成都:四川科學(xué)技術(shù)出版社，2005:212.

[6]朱功新，鄭本忠.我院2007年門診西藥處方不合理用藥分析[J].中國醫(yī)院藥學(xué)雜志，2008，28(17):1 512 －1 514.