梁慧,王小鐵,靳江濤

(山西省晉城煤業(yè)集團總醫(yī)院骨科,山西 晉城 048006)

隨著社會人口老齡化的發(fā)展,膝關節(jié)骨關節(jié)炎的發(fā)生率逐年增多,其癥狀表現(xiàn)為膝內翻畸形、負重行走時膝內側疼痛及關節(jié)活動明顯受限。 1958年 Jackson[1]首先報道了應用脛骨高位截骨術(high tibial osteotomy,HTO)來治療膝關節(jié)骨關節(jié)炎,經廣泛臨床及實驗研究證明其療效滿意。目前,該技術以其手術簡單、療效確切、功能恢復快的特點,已成為國內外治療伴有膝內翻畸形的膝骨關節(jié)炎的常規(guī)手術。我科自2007年 8月至 2010年 8月采用脛骨高位截骨加倒“L”型脛骨平臺接骨鈦板內固定術治療膝關節(jié)骨關節(jié)炎并膝內翻畸形患者 35例(50膝),取得了良好的療效,現(xiàn)報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組共 35例 50個膝關節(jié),其中男性 10例(13膝 ),女性 25例 (37膝 );年齡 47～ 71歲 ,平均 56.8歲。主要表現(xiàn)為膝關節(jié)骨關節(jié)炎伴膝內翻畸形,術前癥狀為無明顯誘因性膝關節(jié)疼痛,以膝內側為甚,患肢負重行走時加重,休息時可減輕或部分緩解,影響日常生活。病史 1～ 20年,平均6.2年。均接受過口服藥物或關節(jié)腔注射玻璃酸鈉等保守治療,效果欠佳。內固定材料均為倒“L”型脛骨平臺接骨鈦板。

1.2 X線片分析 術前攝雙下肢站立位全長正側位 X線片,在 X線片上標出股骨頭、膝關節(jié)和踝關節(jié)中心點,連接 3個中心點,劃出股骨和脛骨的軸線,測出兩軸的外側角即股脛角 (femoro tibial angle,FTA)見圖 1。 測量 FTA為 182.3°～194.7°,平均 188.3°。膝內翻角度為 7.4°～ 18.2°,平均 12.5°。

1.3 患者選擇及手術適應證 術前必須對患者作影像學及生物力學評估,一般選擇年齡在 65歲以下,關節(jié)活動范圍大于 90°,屈曲畸形小于 40°,關節(jié)穩(wěn)定性較好及活動能力較強的單側間隙或合并髕股間隙骨關節(jié)炎患者。

1.4 方法

1.4.1 術前設計 截骨角度的確定為 FTA減去 170°,加上3°～5°外翻角。也可根據王亦璁的方法[2],一般楔形基底每截除 1 mm,其矯正角度為 1°。

1.4.2 手術方法 采用硬膜外麻醉或腰麻。首先行腓骨截骨或上脛腓聯(lián)合松解術,腓骨截骨是于腓骨中段行節(jié)段切除,一般為 2 cm左右;上脛腓聯(lián)合松解是在矢狀位截除上脛腓關節(jié)部分,保留外側副韌帶止點。

圖1 站立位下肢全長 X線片

脛骨高位截骨手術要點:自膝關節(jié)間隙水平上 1cm至脛骨結節(jié)下 3 cm處作膝前外側弧形切口,顯露脛骨上端外側。平行于關節(jié)線在距脛骨平臺下 2.5 cm處打入 1枚克氏針,依術前計劃矯正的角度及距離在上 1枚克氏針遠端再打入 1枚克氏針,并在脛骨內側 2枚克氏針出點處相交叉。術中 C型臂透視證實后(見圖 2),沿脛骨平臺下 2枚克氏針間作楔形截骨,小心外翻肢體遠端致內側皮質骨折,外側皮質閉合使截骨斷端相互靠攏以矯正畸形,平臺外側放置倒“L”型脛骨平臺接骨鈦板固定,在截骨線周圍局部植骨。

圖2 C型臂示截骨角度

1.4.3 術后處理 術后負壓引流少于 50 mL/d可拔除引流管。早期行股四頭肌功能鍛煉,被動鍛煉膝關節(jié)功能,特別是膝關節(jié)完全伸直鍛煉。4周開始扶拐下地部分負重,6周時攝患肢 X線片,評估手術糾正情況。3個月第 2次攝片,如果截骨愈合,逐漸加大活動量直至完全負重正常行走。

1.4.4 術后對比及評估 術后 6周、3個月、1年分別攝膝關節(jié)站立位 X線片 (見圖 3～ 4),測量 FTA角度和脛股內側關節(jié)間隙距離,以 HSS評分系統(tǒng)對患者進行膝關節(jié)功能評分對比,大于等于 90分為優(yōu) ,75～90分為良,60～74分為可,小于等于 59分為差。

圖3 術后正位 X線片

圖4 術后側位 X線片

1.4.5 統(tǒng)計學方法 測量所得數據用 SPSS 10.0軟件包進行分析。采用配對資料的 t檢驗進行比較,P＜0.05為有統(tǒng)計學意義。

2 結 果

本組 34例 49膝得到隨訪,隨訪時間 4～ 38個月,平均23.7個月?；颊呦リP節(jié)疼痛、步行距離、關節(jié)活動度、下肢力量均較術前明顯改善。臨床早、中期療效滿意。術后 X線示截骨處骨折均獲骨性愈合,平均愈合時間 3.2個月。術后無皮膚感染、壞死及感染性關節(jié)炎等并發(fā)癥發(fā)生。34例 49膝的 FTA角度、脛股內側關節(jié)間隙距離及膝關節(jié)功能評分見表 1。

術后站立位 X線測 FT A為 169.1°～172.3°(平均為170.2°),術后平均矯正 10°～ 15°。整個下 肢力線保持較好 ,關節(jié)活動度保持滿意,平均伸膝為 0.5°,屈膝為 125°。術后膝關節(jié)功能評定參照膝關節(jié) HSS評分標準,優(yōu)良 (75～ 90分)31例 ,中 (60～ 74分 )3例,優(yōu)良率為 91.2%。

表1 手術前后膝關節(jié)指標測量與功能評定

3 討 論

膝關節(jié)骨關節(jié)炎嚴重影響著中老年人的健康,在 60歲以上婦女中,60%發(fā)現(xiàn)不同程度的骨關節(jié)炎,且隨著患者年齡增加膝關節(jié)疼痛及內翻畸形逐漸加重。

在正常的下肢排列情況下,內、外側股脛關節(jié)均承擔身體的負荷,內側股脛關節(jié)承擔 60%～ 75%,外側股脛關節(jié)承擔 25%～ 40%[3]。Hsu等[4]研究了單肢承重時膝關節(jié)應力分布,并報告膝關節(jié)應力的 75%通過內側脛骨平臺。如膝關節(jié)出現(xiàn)內翻畸形,下肢機械軸線內移使內側脛股關節(jié)負荷進一步增加,長期異常負荷使關節(jié)軟骨破壞,內側間室骨關節(jié)炎加重。單純保守治療僅能夠在一定程度上緩解膝關節(jié)疼痛,卻不能阻止其病程的進展。本組患者膝內翻畸形,負重時膝內側應力增加,造成內側股脛關節(jié)間隙明顯變窄,脛骨平臺軟骨下骨質硬化,引起膝內側疼痛的癥狀。

脛骨高位截骨術的生物力學原理是通過矯正下肢力線不良,使膝關節(jié)的受力重新分布,使內側間室卸載,加大關節(jié)面相對完好的外側間室的負荷,從而相對地減少受損區(qū)的應力使其得到一定的修復,進而減輕患者的臨床癥狀[5]。 HTO的作用機理是:a)通過矯正膝內翻畸形,恢復了膝關節(jié)的正常排列關系,使其符合生物力學軸線,可使膝關節(jié)內側間隙增大或恢復正常。b)改善脛骨平臺壓力分布不均情況,特別是減輕內側脛骨平臺壓力,降低骨內壓,減輕疼痛,改善關節(jié)功能。c)通過截骨使脛骨結節(jié)相對抬高,髕韌帶張力降低,減輕髕股關節(jié)壓力。d)延緩關節(jié)炎進展,使退變的關節(jié)軟骨得到部分修復,從而使臨床癥狀消失或減輕[6]。本研究表明,經HTO治療的患者,膝關節(jié)內側股脛關節(jié)間隙較術前增寬,以術后 3個月較明顯,但術后 1年略變窄,考慮由于下肢完全負重所致。

本組患者術后平均隨訪 23.7個月,患者癥狀明顯好轉,經 HSS評分術后 1年較術前及術后 3個月均有明顯提高,早期及中期隨訪優(yōu)良率在 91.2%,說明經 HTO治療患者近、中期療效明顯。 Choi等[7]對脛骨高位截骨治療膝內翻骨關節(jié)炎患者的手術效果進行遠期隨訪,臨床觀察顯示脛股關節(jié)內外側間室骨關節(jié)炎病變均出現(xiàn)不同程度進展,但遠期隨訪結果顯示截骨手術的效果可持續(xù)約 15年。Saito等[8]對脛骨高位截骨并截骨遠端前置術治療膝內翻內側間室骨關節(jié)炎合并髕股關節(jié)炎的手術效果進行了遠期隨訪。研究發(fā)現(xiàn)術后患者膝關節(jié)功能評分明顯提高,96%的患者髕骨研磨痛明顯減輕,膝關節(jié)側位 X線片顯示術后髕股關節(jié)間隙較術前增寬。本組患者 HTO治療的長期、全面的療效分析尚需更大樣本更長時間的隨訪,以進一步發(fā)現(xiàn)該術式選擇的優(yōu)勢與不足,更好地把握手術適應證的選擇。另外 ,術前充分準備,綜合考慮患者的個體情況、制定個體化的手術方案,精確設計截骨角度及距離;術中精細操作,尤其在腓骨上段截骨或上脛腓聯(lián)合松解時避免損傷腓總神經。脛骨上段精確截骨,完整切除楔形骨塊,行內固定后在截骨線周圍植骨,減少術后發(fā)生骨折不愈合的概率。

此外,術后膝關節(jié)功能鍛煉也很重要,早期鼓勵患者行股四頭肌功能鍛煉[9],被動行膝關節(jié)屈伸練習,逐漸由被動訓練轉變?yōu)橹鲃渝憻?定期復查,指導患者逐漸扶拐下地負重,最終達到良好的關節(jié)功能和手術治療效果。

[1]Jackson JP.Osteotomy for arthritis of the knee[J].J Bone Joint Surg(Br),1958,40:826-836.

[2]王亦璁.膝關節(jié)外科的基礎和臨床 [M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2000:456-457.

[3]高石軍,邵德成,陸搏,等.關節(jié)鏡下清理脛骨高位截骨騎縫釘固定術治療膝骨關節(jié)炎[J].中國矯形外科雜志,2006,14(3):192-195.

[4]Hsu RW,Himeno S,Coventry M B,et al.Normal axial alignment of the lower extremity and load-bearing distribution at the knee[J].Clin Orthop,1990(255):215-227.

[5]Niemeyer P,Koestler W,Kaehny C,et al.Two-year results of open-wedge high tibial osteotomy with fixation by medial plate fixator for medial compartment arthritis with varus malalignment of the knee[J].Arthroscopy,2008,24(7):796-804.

[6]徐輝 ,康倩 ,黃德勇 ,等.應用新型槽式鋼板固定的脛骨高位截骨術治療膝關節(jié)骨關節(jié)炎[J].中華骨科雜志,2002,2(8):88-91.

[7]Choi HR,Hasegawa Y,Kondo S,et al.High tibial osteotomy for varus gonarthrosis:a10-to24-year follow-up study[J].J Orthop Sci,2001,6(6):493-497.

[8]Saito T,Takeuchi R,Ara Y,et al.High tibial osteotomy with anterior advancement of distal fragment for medial and patellofemoral compartmental osteoarhritis of the knee[J].Knee,2002,9(2):127-132.

[9]武東升,李玉民,劉鐵戰(zhàn),等.脛骨高位球形截骨術治療膝骨關節(jié) [J].實用骨科雜志,2008,14(5):305-306.