羅建成,連海云,王波,王志國,喬木,李波

(榆林市中醫(yī)醫(yī)院北方醫(yī)院骨二科,陜西 榆林 719000)

踝關(guān)節(jié)撞擊癥是踝關(guān)節(jié)常見病之一,各種原因引起踝關(guān)節(jié)內(nèi)或關(guān)節(jié)周圍組織發(fā)生摩擦,產(chǎn)生疼痛的一種疾病。 O′Donoghue于 1957年首先報道了踝關(guān)節(jié)脛骨前唇與距骨頸骨贅相互撞擊,故此病被命名為踝關(guān)節(jié)前部撞擊綜合征。踝關(guān)節(jié)撞擊綜合征,分為踝關(guān)節(jié)骨性撞擊征和軟組織撞擊征,二者均可以造成前踝關(guān)節(jié)疼痛和踝關(guān)節(jié)背屈活動受限[1]。我院自 2007年 9月至 2010年 12月治療此類患者 17例,取得了滿意的臨床療效,現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組 17例,男 11例,女 6例;年齡 17～ 55歲,平均 36歲。左踝關(guān)節(jié) 9例,右踝關(guān)節(jié) 8例。體育愛好者和反復(fù)踝關(guān)節(jié)扭傷者 13例,踝部骨折術(shù)后 4例。軟組織撞擊 11例,骨性撞擊 6例。

1.2 根據(jù)骨贅大小和踝關(guān)節(jié)受累的程度,按 Scranton標(biāo)準(zhǔn)將其分為四型[2],Ⅰ型:滑膜撞擊,X線片顯示有炎性反應(yīng),骨刺大小為 3 mm;Ⅱ型:骨軟骨反應(yīng)骨贅大于 3 mm;Ⅲ型:嚴重的外生骨贅可伴有或不伴有碎裂;Ⅳ型:距骨和脛骨關(guān)節(jié)發(fā)生骨性關(guān)節(jié)炎改變。作者將 Scranton分型Ⅰ型作為軟組織撞擊征,Ⅱ型、Ⅲ型、Ⅳ型作為骨性撞擊征。

1.3 手術(shù)方法 腰硬聯(lián)合麻醉,仰臥位,術(shù)前做好踝關(guān)節(jié)前外側(cè),前內(nèi)側(cè)兩個標(biāo)準(zhǔn)入路點。常規(guī)上止血帶,前外側(cè)入路穿刺注入 20 mL生理鹽水?dāng)U張關(guān)節(jié)囊。用尖刀順皮紋切小口,用手錐鈍性分離,置入關(guān)節(jié)鏡檢查;從內(nèi)向外觀察三角韌帶深部-內(nèi)側(cè)溝-脛距關(guān)節(jié)前部-距骨前溝-距腓韌帶-脛腓韌帶-脛骨,腓骨的距骨的三叉區(qū)-外側(cè)溝。術(shù)中鏡下見踝關(guān)節(jié)前部被動活動時增生的滑膜及瘢痕組織形成活瓣及束帶狀皺壁夾入踝穴內(nèi)。骨贅多在脛骨前唇及脛骨,腓骨的距骨的三叉區(qū)。取內(nèi)側(cè)入路,軟組織撞擊用刨刀及等離子射頻汽化儀切除病變組織,清理關(guān)節(jié),擴大視野,韌帶局部用等離子射頻清理,韌帶皺縮。被動背伸關(guān)節(jié)正常。骨性撞擊清理關(guān)節(jié),顯露骨贅大小及部位,用髓核鉗及磨鉆磨削,鏡下無撞擊,被動背伸關(guān)節(jié)正常。術(shù)前 X線片示脛骨前緣骨贅(見圖1),術(shù)后 X線片示骨贅清理干凈(見圖 2)。

圖1 脛骨前緣骨贅術(shù)前 X線片

圖2 骨贅切除術(shù)后 X線片

1.4 術(shù)后處理 術(shù)后常規(guī)用抗生素3d,踝關(guān)節(jié)加壓冷療。3d后下地。應(yīng)用等離子射頻韌帶皺縮,術(shù)后彈力繃帶固定 2周。足趾功能活動。術(shù)后無一例切口感染,無血管神經(jīng)損傷。2例應(yīng)用等離子射頻切口皮膚燙傷,經(jīng)換藥全愈。

2 結(jié) 果

本組患者均獲隨訪,隨訪時間為 3～ 28個月 ,平均 11個月。術(shù)后關(guān)節(jié)腫痛消失,固定的壓痛點消失 ,關(guān)節(jié)活動明顯改善。無關(guān)節(jié)不穩(wěn),無復(fù)發(fā),效果良好。

3 討 論

踝關(guān)節(jié)是人體負重量最大的屈戍關(guān)節(jié),站立時全身重量均落到踝關(guān)節(jié)上,行走時的負荷約為體重的 5倍。日常生活中行走、跳躍活動,主要依靠踝關(guān)節(jié)的背伸、跖屈運動[3]。急性踝關(guān)節(jié)扭傷是足踝外科急診較常見的病癥。門診最多見,一些基層醫(yī)生認識不足,給予敷藥理療等,患者不愿正規(guī)的治療,延誤治療,以后易反復(fù)扭傷。Freeman等發(fā)現(xiàn)多達 40%的踝關(guān)節(jié)急性扭傷會遺留某些并發(fā)癥[4]。外側(cè)副韌帶是人體最常見的韌帶損傷,易導(dǎo)致外側(cè)韌帶及關(guān)節(jié)囊松弛,形成瘢痕,束帶皺壁,夾入踝關(guān)節(jié)。踝部骨折 ,如 Tillaux骨折等,脛骨前緣內(nèi)固定過低,手術(shù)操作引起軟組織及骨性撞擊。踝關(guān)節(jié)慢性疼痛,活動受限。

關(guān)節(jié)鏡是目前真正的微創(chuàng)技術(shù),能良好的直視關(guān)節(jié)內(nèi),準(zhǔn)確了解關(guān)節(jié)內(nèi)各種結(jié)構(gòu)的病變,并進行相應(yīng)的治療,具有重要的診斷與治療價值。當(dāng)傳統(tǒng)方法不能得出診斷性結(jié)論時,作為一種診斷工具,踝關(guān)節(jié)鏡術(shù)會更有價值[5]。

關(guān)節(jié)鏡外科是骨科領(lǐng)域中發(fā)展極為迅速的一門學(xué)科,一是微創(chuàng)與直視;二是能在動態(tài)的自然解剖條件下進行診斷和手術(shù)。隨著關(guān)節(jié)鏡的不斷成熟和發(fā)展,對踝關(guān)節(jié)慢性疼痛,臨床不夠重視及未獲診斷的病例,具有進一步診斷和治療良好的應(yīng)用前景。

根據(jù)我們的經(jīng)驗,手術(shù)指證:a)踝關(guān)節(jié)反復(fù)扭傷史,腫痛,保守治療 6個月無效者;b)踝穴局部有固定的壓痛點;c)踝關(guān)節(jié)背屈活動受限,被動活動疼痛加重者;d)X線片示脛骨前唇骨贅形成;e)M RI顯示形成撞擊的軟組織,軟骨損傷情況;f)踝關(guān)節(jié)周圍骨折術(shù)后,關(guān)節(jié)腫痛,活動受限。

我們在本組病例中應(yīng)用等離子射頻氣化儀。應(yīng)用等離子射頻氣化消融瘢痕組織,防止韌帶處刨削時加重損傷,縮短了手術(shù)時間,并行韌帶皺縮,創(chuàng)傷小,恢復(fù)快。隨訪踝關(guān)節(jié)穩(wěn)定,無復(fù)發(fā),效果滿意。

[1]劉玉杰.實用關(guān)節(jié)鏡手術(shù)學(xué) [M].北京:人民軍醫(yī)出版社,2006:206.

[2]劉玉杰.實用關(guān)節(jié)鏡手術(shù)學(xué) [M].北京:人民軍醫(yī)出版社,2006:207.

[3]胥少汀.實用骨科學(xué) [M].第 2版.北京:人民軍醫(yī)出版社,1999:740.

[4]王正義,俞光榮.足踝外科手術(shù)學(xué) [M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2009:514.

[5]呂厚山.關(guān)節(jié)鏡外科學(xué) [M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2006:803.