陳宗雄,曾昭勛,邱俊欽

(福建醫(yī)科大學?？偱R床醫(yī)學院骨一科,福建 福州 350025)

膝關節(jié)伸直位僵硬是股骨干骨折術后的常見并發(fā)癥,嚴重影響患者日常生活和工作。本研究收集我院 2005年 1月至 2010年 1月治療的股骨干骨折術后膝關節(jié)伸直位僵硬患者 26例,對其原因、治療方式進行回顧性分析,報告如下。

1 資料與方法

1.1 研究對象 本組共 26例 ,男 16例,女 10例;年齡 18～62歲,平均 38.6歲。病程 1～ 26個月,平均 8.4個月。左側14例,右側 12例。受傷原因:車禍傷 18例,高處墜落傷 8例。閉合性骨折 22例 ,開放性骨折 4例。骨折的部位:股骨干中1/3骨折 10例,股骨干下 1/3骨折 16例。首次治療方式:行鋼板螺釘內(nèi)固定 17例,行交鎖髓內(nèi)釘內(nèi)固定 9例。骨折愈合情況:骨折愈合 21例,鋼板內(nèi)固定術后骨不連 2例,內(nèi)固定斷裂伴骨折延遲愈合 3例。膝關節(jié)活動度(中立位 0度法):主動活動度 0°～ 36°,平均 21°,被動屈膝可增加 10°～ 20°。

1.2 治療方法 患者取仰臥位,連續(xù)硬膜外麻醉。具體松解方式:5例骨折未愈合伴內(nèi)固定失效,給予切開松解加重新植骨內(nèi)固定;6例骨折未愈合、內(nèi)固定堅強,手法松解達120°,不予手術;15例骨折已愈合 (術后 10個月以上 ),先盡可能手法松解膝關節(jié)后,再行切開松解加內(nèi)固定取出。

手法松解過程:待肌肉充分松弛后,助手屈曲髖關節(jié),并固定大腿,術者手置于小腿及踝關節(jié)前方,向下緩慢屈曲膝關節(jié),逐漸增加按壓力度,可聽到撕裂的響聲,屈曲膝關節(jié)于最大角度,并維持 10 min,反復數(shù)次。

切開松解過程:采取原切口,切開深筋膜,邊暴露邊嚴格電凝止血。取出內(nèi)固定器,骨折端多余骨痂不予切除,分離股直肌、股中間肌及股外側肌,分離股中間肌與股骨干,將股中間肌瘢痕化部分切除。松解完后,保護股骨干、肌腱及筋膜,逐漸屈曲膝關節(jié)至 120°～140°,撕開剩余細小的黏連,并維持數(shù)分鐘,反復數(shù)次。有內(nèi)固定器失效者 ,打通骨髓腔 ,于原位重新內(nèi)固定及骨折端間植入人工骨。生理鹽水徹底沖洗、止血后,在股直肌、股中間肌及股骨干接觸處涂抹玻璃酸鈉,屈膝 60°位縫合深筋膜 ,放置引流管,關閉切口。

1.3 術后處理 留置鎮(zhèn)痛泵 3～ 7d,引流管放 2～ 3d,患肢屈曲 40°位放置,切開松解者術后常規(guī)預防感染 3～ 5 d?？诜晴摅w抗炎藥止痛下按步驟進行康復訓練:24h后股四頭肌收縮功能鍛煉;拔除引流管后行 CPM機鍛煉,從 60°開始,每天增加 5°～ 10°,于伸膝過程中囑患者主動收縮股四頭肌 ,每天 3次,每次 1h;2周折線后 CPM機鍛煉、主動屈伸膝關節(jié)及人工鍛煉(下蹲及他人被動屈膝鍛煉);出院后繼續(xù)主動屈伸膝關節(jié)及人工鍛煉至 6～ 12個月。

1.4 療效評定方法 松解術后,隨訪 6～ 36個月,平均 16個月。末次隨訪,療效評定標準按照膝關節(jié)外科臨床評分系統(tǒng)。 優(yōu):屈曲達 120°以上 ,可盤坐 ;良:屈曲達 90°～ 110°,可以上下樓,可以從椅子上站起;可:屈曲達 60°～ 89°,可以平地行走;差:屈 曲達 30°～ 59°,可以從地板上拾起物品;無效:屈曲達 0°～ 29°,可上下 5 cm的臺階。

2 結 果

2.1 松解術中、術后并發(fā)癥 部分病例在術中或術后出現(xiàn)并發(fā)癥(見表 1)。其中 1例術中出現(xiàn)因用力過猛致髕韌帶脛骨結節(jié)處撕脫并發(fā)骨折,給予局部切開,復位后采用螺絲釘固定,縫合周圍腱膜組織,術后患肢長腿石膏固定膝關節(jié)于伸直位 6周 ,然后去石膏作膝關節(jié)功能鍛煉 ,逐步下地行走,末次隨訪患者出現(xiàn)伸膝無力及再黏連,給予手法再松解及功能鍛煉指導,膝關節(jié)屈曲達 85°;1例術后出現(xiàn)局部皮膚壞死,給予定期換藥、游離植皮后,傷口愈合;3例術后因未遵醫(yī)囑堅持鍛煉,出現(xiàn)再黏連,給予手法再松解及功能鍛煉指導,膝關節(jié)屈曲均大于 90°;1例術后因摔傷及原骨折端未完全愈合致原骨折部位再骨折,重新給予內(nèi)固定治療,術后功能鍛煉,膝關節(jié)活動達 120°。

2.2 臨床療效分析 術后隨訪 6～ 36個月,平均 16個月。臨床療效按照膝關節(jié)外科臨床評分系統(tǒng)進行評價,優(yōu) 14例,良 9例,可 2例,差 1例。股骨中、下段骨折松解術后的優(yōu)良率分別為 90%、87.5%,合計優(yōu)良率高達 88.5%,說明松解術后療效較好。股骨中、下 1/3骨折松解術后療效無明顯差異(P＞0.05),2次以上再松解發(fā)生率為 11.5%。典型病例影像學資料見圖 1～6。

表1 骨折部位及并發(fā)癥情況(例)

圖1 33歲男性患者,原股骨骨折術后 4個月出現(xiàn)鋼板斷裂,膝關節(jié)最大屈曲為 25°

圖2 骨折端重新內(nèi)固定加手術松解術后 3 d X線片

圖3 術后 8個月X線片見局部有連續(xù)性骨痂生成,骨折端基本愈合,膝關節(jié)屈曲達 115°

3 討 論

3.1 股骨干骨折術后膝關節(jié)僵硬的原因及病理變化 結合臨床表現(xiàn)、輔助檢查、術中探查,引起本組患者膝關節(jié)僵硬的原因有:a)主要是由于股骨干骨折術后患肢長期制動、疼痛或功能鍛煉不及時,本組共有 11例;b)帶鎖髓內(nèi)釘固定致股骨遠端前方組織及伸膝裝置損傷,本組共有 9例。劉志祥等[2]將 126例股骨干中、上端骨折分 2組,分別行動、靜力型髓內(nèi)釘內(nèi)固定,分析得出股骨帶鎖髓內(nèi)釘遠端鎖定瞄準器定位桿的操作過程,是造成術后膝關節(jié)功能障礙的主要原因;c)術中松解時伸膝裝置損傷,術后長期制動,限制膝關節(jié)活動,本組共有 1例;d)術后鋼板斷裂、骨折延遲愈合或不愈合,限制膝關節(jié)功能鍛煉,本組共有 5例。其病理變化:早期出血、髓腔滲出液纖維化,致股中間肌纖維性黏連,廣泛黏連于股直肌和股骨干之間,長時間股中間肌瘢痕化、股四頭肌攣縮。

圖4 25歲男性患者,原股骨骨折術后 8個月,骨折端骨折線清晰,膝關節(jié)最大屈曲為 30°

圖5 骨折端重新內(nèi)固定加手術松解術后 5 d X線片

圖6 術后 5個月 X線片見骨折線模糊,局部有連續(xù)性骨痂生成,骨折端基本愈合,膝關節(jié)屈曲達 125°

圖A患者,男,33歲 ,原股骨骨折術后 4個月,出現(xiàn)鋼板斷裂,骨折端無明顯骨痂生成,膝關節(jié)最大屈曲為 25°;圖 B為骨折端重新內(nèi)固定+手術松解術后 3 d復查;圖 C為術后8個月復查,見局部有連續(xù)性骨痂生成,骨折端基本愈合 ,膝關節(jié)屈曲達 115°。圖 D患者,男,25歲,原股骨骨折術后 8個月,骨折端骨折線清晰,斷端硬化,髓腔封閉,膝關節(jié)最大屈曲為 30°;圖 E為骨折端重新內(nèi)固定加手術松解術后 5 d復查;圖 F為術后 5個月復查,見骨折線模糊,局部有連續(xù)性骨痂生成,骨折端基本愈合,膝關節(jié)屈曲達 125°。

3.2 松解手術 對于股骨干骨折術后伸直位膝關節(jié)僵硬的松解術式有麻醉下手法松解和切開手術松解,具體指證:a)如關節(jié)僵硬時間短,一般少于 2個月,最好少于 6周[3],局部病理變化為股中間肌纖維性黏連于股骨干,骨折端未愈合,內(nèi)固定堅強者,則給予麻醉下手法松解。b)如膝關節(jié)僵硬 3～6個月,骨折端未完全堅強愈合前,內(nèi)固定堅強者,先試行手法松解,若膝關節(jié)屈曲至 120°左右,則不予手術松解;若屈曲小于 90°,則延期待骨折牢固愈合后,將內(nèi)固定取出、黏連松解同時進行,避免二次手術,減輕患者的痛苦及經(jīng)濟負擔[4]。c)若膝關節(jié)僵硬 8個月以上,骨折端已牢固愈合者 ,先試行膝關節(jié)松解后,再行內(nèi)固定取出及松解局部黏連。術中應注意:a)徹底松解股中間肌與周圍的黏連,盡可能保留伸膝裝置的完整性;b)松解后屈曲膝關節(jié)力度均勻并逐漸加大,避免猛推而造成伸膝裝置損傷;c)止血徹底及股中間肌周圍涂玻璃酸鈉,減少局部再黏連;d)術中松解時,膝關節(jié)屈曲應盡可能達 120°～140°,避免術后屈曲度數(shù)丟失而影響日常生活;e)屈膝 60°位縫合深筋膜及軟組織 ,切口內(nèi)置引流管。

3.3 術后再黏連 防止術后再黏連的方法很多,有些作者主張術中于股直肌與中間肌之間襯以生物膜、筋膜墊或注射玻璃酸鈉。我們的處理方法主要是徹底止血后,股中間肌周圍涂抹玻璃酸鈉,并于切口內(nèi)置一引流管,更為主要的是有步驟有目的地進行術后功能康復,以保持伸膝裝置在股骨干前面形成滑動機制。本組患者有 2例因出院后未進行嚴格的功能康復,膝關節(jié)屈曲活動度達不到理想范圍而進行了再松解;另外 1例因術中并發(fā)髕韌帶脛骨結節(jié)處撕脫骨折,影響膝關節(jié)功能康復,余患者經(jīng)過綜合功能康復,均恢復理想。

3.4 術后康復 鎮(zhèn)痛泵及口服非甾體抗炎藥止痛下按步驟進行康復訓練,住院期間主要采用股四頭肌主動收縮、CPM機及人工被動(下蹲及他人被動屈膝鍛煉)屈伸膝關節(jié)的綜合鍛煉。有些作者提倡 CPM機鍛煉一開始就達到術中膝關節(jié)最大活動度,我們提倡從 60°開始鍛煉 ,每天增加 5°～ 10°,維持膝關節(jié)伸膝裝置于股骨前的滑動機制。出院后堅持主動及被動膝關節(jié)屈伸功能鍛煉 6～ 12個月。

總之,股骨干骨折術后膝關節(jié)僵硬的松解方式很多,根據(jù)內(nèi)固定及骨折愈合情況,選擇合適的松解方法及加強術后功能康復,均可取得較滿意的手術效果。

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