黃建忠，韓全國(guó)，劉永宏，何成蘭，符紫藝，王智鈞，李士翔

(廣東醫(yī)學(xué)院附屬東莞市厚街醫(yī)院麻醉科，廣東 東莞 523945)

隨著腹腔鏡在外科手術(shù)中的廣泛應(yīng)用，阿片類(lèi)藥鹽酸瑞芬太尼是目前臨床上廣泛應(yīng)用的靜脈麻醉藥物之一，靜脈麻醉藥瑞芬太尼的靶控輸注具有可控性好，起效快、術(shù)后蘇醒質(zhì)量高等優(yōu)點(diǎn)而廣泛應(yīng)用于臨床手術(shù)麻醉、鎮(zhèn)靜及輔助鎮(zhèn)痛治療[1-2]。但阿片類(lèi)藥物對(duì)老年患者術(shù)后認(rèn)知功能的影響尚有爭(zhēng)議。本研究以腹腔鏡手術(shù)老年患者為研究對(duì)象，在術(shù)中及術(shù)后采用瑞芬太尼和芬太尼鎮(zhèn)痛，觀察其對(duì)老年患者術(shù)后認(rèn)知功能障礙(POCD)的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2007年8月至2010年8月在我院普通外科擬擇期行腹腔鏡手術(shù)治療的67例ASAⅠ～Ⅱ級(jí)患者為研究對(duì)象。其中男39例，女28例；年齡65～84歲，平均(66.16±7.34)歲；體重47～70 kg，平均(59.98±5.39)kg；ASAⅠ級(jí)42例，Ⅱ級(jí)25例。根據(jù)使用的麻醉藥物不同的患者分為觀察組(34例)和對(duì)照組(33例)。兩組一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性。入選患者無(wú)嚴(yán)重心、肝、肺、腎、內(nèi)分泌病和重大手術(shù)史，無(wú)酗酒和吸煙史，術(shù)前無(wú)精神，無(wú)神經(jīng)病史及藥物濫用史，患者知情同意。

1.2 麻醉方法 觀察組采用術(shù)中和術(shù)后瑞芬太尼靶控輸注鎮(zhèn)痛，對(duì)照組采用術(shù)中和術(shù)后芬太尼靶控輸注鎮(zhèn)痛。術(shù)前30 min肌注0.5 mg阿托品+100 mg魯米那鈉。兩組患者入室后開(kāi)放靜脈通路。麻醉誘導(dǎo)順序靜注0.05 mg/kg咪達(dá)唑侖+0.5 μg/kg舒芬太尼+0.15 mg/kg順苯磺酸阿曲庫(kù)銨，快速誘導(dǎo)氣管內(nèi)插管。麻醉維持采用靜脈復(fù)合全麻。觀察組：瑞芬太尼8 μg/(kg·h)+丙泊酚6 mg/(kg·h)+順苯磺酸阿曲庫(kù)銨0.10 mg/(kg·h)泵注；對(duì)照組：芬太尼6 μg/(kg·h)+丙泊酚6 mg/(kg·h)+順苯磺酸阿曲庫(kù)銨0.10 mg/(kg·h)泵注。收縮壓小于90 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)和心率小于50次/min分別靜脈注射麻黃堿和阿托品糾正。術(shù)后30 min觀察組給予(1 mg瑞芬太尼+8 mg昂丹斯瓊加入100 ml生理鹽水)自控靜脈鎮(zhèn)痛(PCIA)，對(duì)照組給予(1 mg芬太尼+8 mg昂丹斯瓊加入100 ml生理鹽水)自控靜脈鎮(zhèn)痛(PCIA)，持續(xù)劑量2 ml/h，PCA劑量1.5 ml，負(fù)荷量5 ml。

1.3 觀察指標(biāo) 監(jiān)測(cè)心電圖(ECG)、無(wú)創(chuàng)血壓、血氧飽和度(SpO2)。兩組患者均于手術(shù)前24 h和術(shù)后12 h、24 h、48 h采用簡(jiǎn)易精神狀態(tài)檢查表(MMSE)對(duì)患者進(jìn)行認(rèn)知功能測(cè)試，總分為30分，≤23分為POCD。根據(jù)MMSE評(píng)分采用文獻(xiàn)方法判斷術(shù)后POCD的發(fā)生[3]。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 數(shù)據(jù)分析采用SPSS13.0統(tǒng)計(jì)分析軟件，所有計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示，計(jì)量資料比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料比較采用卡平方檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組MMSE評(píng)分結(jié)果比較 觀察組術(shù)后12 h、24 h、48 h時(shí)的MMSE評(píng)分與術(shù)前24 h比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，且觀察組術(shù)后12 h、24 h、48 h時(shí)的MMSE評(píng)分與對(duì)照組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)；而對(duì)照組術(shù)后 12 h、24 h、48 h 時(shí)的MMSE評(píng)分與術(shù)前24 h比較顯著下降，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，見(jiàn)表1。

表1 兩組MMSE評(píng)分結(jié)果比較(±s，分)

表1 兩組MMSE評(píng)分結(jié)果比較(±s，分)

注：與術(shù)前24 h比較，*P＜0.05；與對(duì)照組比較，▲P＜0.05。

組別術(shù)后48 h例數(shù) 術(shù)前24 h 術(shù)后12 h 術(shù)后24 h對(duì)照組觀察組24.59±3.50*26.01±3.24▲33 34 27.14±3.28 26.45±3.13 20.71±2.26*24.95±2.83▲22.73±2.80*25.31±2.64▲

2.3 兩組術(shù)后POCD發(fā)生率比較 觀察組術(shù)后12 h、48 h POCD發(fā)生率分別為20.6%和11.8%，顯著低于對(duì)照組(45.5%和24.2%)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，見(jiàn)表2。

表2 兩組術(shù)后POCD發(fā)生率比較[例(%)]

3 討論

術(shù)后認(rèn)知功能障礙(POCD)是指手術(shù)麻醉后出現(xiàn)意識(shí)、定向思維、記憶、注意力、自知力等認(rèn)知能力的改變，甚至發(fā)展成為永久性的認(rèn)知功能障礙[4]。POCD的發(fā)病機(jī)制與中樞神經(jīng)系統(tǒng)、內(nèi)分泌和免疫系統(tǒng)紊亂有關(guān)，但有關(guān)其機(jī)制目前尚不十分清楚。

目前有關(guān)麻醉方法與POCD的關(guān)系仍然是個(gè)有爭(zhēng)議的問(wèn)題。以前的研究認(rèn)為POCD的發(fā)生與手術(shù)有關(guān)，而與麻醉藥物和方法無(wú)關(guān)[5]。近年來(lái)研究報(bào)道腹腔鏡手術(shù)并不能減少腹部手術(shù)后認(rèn)知功能障礙的發(fā)生，而麻醉藥物對(duì)術(shù)后認(rèn)知功能的影響逐漸被人們所重視[6]。有文獻(xiàn)報(bào)道[7]，對(duì)胸外科手術(shù)患者采用阿片類(lèi)藥物麻醉，停藥后患者存在明顯的認(rèn)知功能異常，而且以老年人尤為明顯。以瑞芬太尼為代表的阿片類(lèi)藥物，由于其容易被血漿和組織中的非特異醋酶代謝降解，瑞芬太尼具有起效快、清除快、持續(xù)輸注半衰期短、長(zhǎng)時(shí)間輸注無(wú)蓄積、麻醉誘導(dǎo)和術(shù)中機(jī)械通氣大劑量使用時(shí)不影響術(shù)后的蘇醒、并且其代謝不受肝腎功能的影響等諸多優(yōu)點(diǎn)[8-10]，而在國(guó)內(nèi)外被廣泛應(yīng)用研究于臨床手術(shù)治療中。

簡(jiǎn)易精神狀態(tài)檢查表(MMSE)是目前被廣泛應(yīng)用于術(shù)后認(rèn)知功能評(píng)估的一種量表，由于該量表簡(jiǎn)便易行，具有較高的有效性和可信性，而且該量表側(cè)重于大腦功能的認(rèn)知方面，因此適用于老年患者術(shù)后認(rèn)知功能的評(píng)價(jià)[11]。

本研究對(duì)行腹腔鏡手術(shù)治療的老年患者在術(shù)中和術(shù)后采用瑞芬太尼靶控輸注鎮(zhèn)痛，并以術(shù)中和術(shù)后采用芬太尼靶控輸注為對(duì)照，觀察兩種麻醉方法對(duì)34例老年患者術(shù)后認(rèn)知功能的影響，結(jié)果表明，觀察組術(shù)后12 h、24 h、48 h時(shí)的MMSE評(píng)分與術(shù)前24 h比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，且觀察組術(shù)后12 h、24 h、48 h時(shí)的MMSE評(píng)分與對(duì)照組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)；觀察組術(shù)后12 h、48 h POCD發(fā)生率分別為20.6%和11.8%，顯著低于對(duì)照組(P＜0.05)，表明瑞芬太尼能夠降低患者術(shù)后POCD的發(fā)生，對(duì)行腹腔鏡手術(shù)患者術(shù)后認(rèn)知功能的改善有一定的作用。

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