黃曉暉

(廣東省中山市陳星海醫(yī)院 廣東中山 528415)

妊娠晚期胎死宮內(nèi)問題是婦產(chǎn)科工作的重點(diǎn)內(nèi)容,其關(guān)系著母嬰的生命安全。隨著醫(yī)療技術(shù)的不斷進(jìn)步,國內(nèi)臨床上圍生兒死亡率不斷降低,但是死胎在圍生兒死亡率中的比例則逐漸上升。因此,嚴(yán)格控制死胎發(fā)生率已成為降低圍生兒死亡率的關(guān)鍵?，F(xiàn)對(duì)我院2009年5月至2011年5月收治的妊娠28周后胎死宮內(nèi)的患者48例的臨床資料進(jìn)行回顧性分析,報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組資料的48例均為我院2009年5月至2011年5月收治的妊娠28周后胎死宮內(nèi)的患者,年齡20～38歲,平均(28.2±3.1)歲。初產(chǎn)婦32例,經(jīng)產(chǎn)婦16例;孕次1～4次;妊娠28～36+6周發(fā)生胎死宮內(nèi)的有38例,妊娠37～41+6周發(fā)生胎死宮內(nèi)的有8例,妊娠超過42周發(fā)生胎死宮內(nèi)的有2例。所有患者均經(jīng)彩超檢查證實(shí)為死胎而入院。

表1 胎死宮內(nèi)原因統(tǒng)計(jì)結(jié)果

1.2 胎動(dòng)與監(jiān)護(hù)

本組患者中產(chǎn)婦自覺胎動(dòng)消失至就診時(shí)間最長(zhǎng)31d,最短5.5h,平均(3.5±0.7)d。妊娠期可以進(jìn)行定期或者不定期產(chǎn)檢5次或以上的有16例(33.33%)。最后一次檢查距胎動(dòng)消失時(shí)間最長(zhǎng)15d,最短1d,平均(4.8±1.1)d。

1.3 評(píng)審方法

評(píng)審工作要按照醫(yī)學(xué)研究上規(guī)定的內(nèi)容,依據(jù)中華醫(yī)學(xué)會(huì)衛(wèi)生組織的研究,對(duì)圍產(chǎn)兒死亡分3種:(1)不可避免死亡;(2)創(chuàng)造條件能避免的死亡;(3)完全能避免死亡[1]。此次研究選擇了48例胎死宮內(nèi)進(jìn)行區(qū)級(jí)圍產(chǎn)兒死亡評(píng)審,根據(jù)醫(yī)學(xué)指標(biāo)做好每一個(gè)比例的研究分析,掌握了死亡的病因、處理過程等。綜合評(píng)定分析后得出,35例為不可避免死亡,13例創(chuàng)造條件能避免的死亡,無可避免死亡。

2 結(jié)果

2.1 死胎原因

(1)妊娠合并癥:妊娠高血壓綜合征22例,梅毒8例,貧血2例,胎兒橫位2例。(2)臍帶因素:脫垂20例,扭轉(zhuǎn)8例,纏繞4例。(3)胎盤因素:早剝14例,過期6例。(4)其他:不明原因6例。多數(shù)患者有以上病因數(shù)種并存。見表1。

2.2 終止妊娠方法

根據(jù)本組孕婦情況、羊水量及宮頸成熟度行利凡諾或催產(chǎn)素引產(chǎn),其中陰道分娩38例,因胎盤早剝而行剖宮取胎10例。

2.3 孕產(chǎn)婦來源

本市戶口12例,占25.0%,非本市戶籍36例,占75.0%。

3 討論

3.1 造成死胎的具體因素

此次研究得出,造成胎死宮內(nèi)的主要因素是妊娠并發(fā)癥所致,若妊娠并發(fā)癥過于嚴(yán)重則容易造成胎盤功能改變而出現(xiàn)胎死宮內(nèi)。本組資料中,主要是一些外來打工婦女、本地農(nóng)村婦女,由于生活環(huán)境的不同造成患者對(duì)圍生期保健意識(shí)了解不夠,未能定期進(jìn)行產(chǎn)前檢查而影響了最后的治療效果。產(chǎn)前未能及時(shí)發(fā)現(xiàn)妊高征等嚴(yán)重妊娠并發(fā)癥給胎死宮內(nèi)埋下了巨大的隱患,一旦并發(fā)癥狀出現(xiàn)則很難得到徹底的處理。此次發(fā)現(xiàn)妊娠合并梅毒8例,都屬于二期隱性梅毒,其中4例在胎死宮內(nèi)后被確診為梅毒,另4例則在孕28周和30周確診為梅毒,病情診斷結(jié)束后選擇芐星青毒素治療,分別于孕3l周及32周胎死宮內(nèi)。被梅毒螺旋體感染的胎盤其絨毛血管因內(nèi)膜炎和間質(zhì)細(xì)胞增生,數(shù)量不但減少而造成血管腔閉塞,使得胎兒缺氧而死于宮內(nèi)[2]。對(duì)梅毒的治療必須要掌握時(shí)機(jī),原則上講越早治療越好,這樣才能避免妊娠合并梅毒造成死胎,最遲需在孕20周前則進(jìn)行抗梅毒治療。這些都需要孕婦能積極接受產(chǎn)前檢查工作,發(fā)現(xiàn)一異常情況后可及時(shí)處理病情。

臍帶則是造成分娩期急性胎兒宮內(nèi)窘迫的另一大因素,對(duì)臍帶異常正確預(yù)測(cè)且盡早避免分娩的潛在風(fēng)險(xiǎn)也是臨床醫(yī)生需要考慮的重點(diǎn)問題。無論是哪一方面原因,只要造成臍帶血運(yùn)受阻都會(huì)造成胎兒窘迫,如:臍帶過短、扭曲、打結(jié)或受壓等[3]。此次病例中,臍帶繞頸最多為4周,扭轉(zhuǎn)最多為32圈,孕婦生產(chǎn)過程中常因臍帶纏繞使臍帶牽拉受壓、供血不足而造成胎兒窒息死亡。臍帶繞頸緊,興奮雙側(cè)頸動(dòng)脈竇則造成心跳突然停止。本組發(fā)現(xiàn)臍帶因素是造成宮內(nèi)胎兒死亡的關(guān)鍵因素,醫(yī)學(xué)上對(duì)于這一問題的解決還沒有更科學(xué)的方法,是一類不可避免死亡。為了防止這一問題的出現(xiàn),醫(yī)務(wù)人員需引導(dǎo)孕產(chǎn)婦掌握足夠的保健,定期行B超檢查,對(duì)異常狀況盡早診斷處理,避免出現(xiàn)各種危險(xiǎn)事故。

此次數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì),20例胎盤因素直接致死,22例妊高征,14例胎盤早剝,6例胎盤老化梗死。此外,還會(huì)由于胎盤功能低下或者妊娠后期使胎兒血氧供給不足造成胎兒畸形及胎兒宮內(nèi)發(fā)育遲緩(IUGR)。引起胎兒畸形及胎兒宮內(nèi)發(fā)育遲緩(IUGR)的因素較多,例:遺傳性疾病、宮內(nèi)感染、營養(yǎng)缺乏、內(nèi)科合并癥等,這些都要求醫(yī)生注重對(duì)孕婦的保健知識(shí)教育,在產(chǎn)前對(duì)患某種遺傳病風(fēng)險(xiǎn)的胎兒(胚胎),結(jié)合先進(jìn)的產(chǎn)前基因診斷方法發(fā)現(xiàn)有遺傳性疾病和先天性缺陷的胎兒。

3.2 死胎患者終止妊娠的方法

醫(yī)生確定孕婦為死胎后必須及時(shí)處理,這樣才能保證孕婦的安全。在終止妊娠時(shí)需根據(jù)科學(xué)的醫(yī)學(xué)方法,如:無引產(chǎn)禁忌證者則選擇利凡諾或催產(chǎn)素引產(chǎn);而有胎盤早剝、短時(shí)間內(nèi)不能經(jīng)陰道分娩者則選擇剖宮取胎,術(shù)中需安裝具體情況決定是否行子宮切除術(shù)[4]。若胎兒死亡時(shí)間較長(zhǎng),則要對(duì)患者的凝血功能監(jiān)測(cè)。

3.3 死胎的防范策略

除了直接處理死胎外,醫(yī)生要為孕婦制定科學(xué)的防范計(jì)劃,從根本上避免這一問題的發(fā)生。重點(diǎn)預(yù)防妊娠并發(fā)癥且搞好高危妊娠管理工作,這些都能顯著降低死胎的發(fā)生率。同時(shí),還應(yīng)搞好對(duì)孕婦的圍生期保健和產(chǎn)前教育工作,讓孕婦定期接受產(chǎn)前檢查,日?？醋o(hù)中做好孕期監(jiān)護(hù),對(duì)異常問題盡早發(fā)現(xiàn)后及時(shí)處理。因臍帶繞頸對(duì)胎兒的影響與臍帶纏繞松緊、纏繞數(shù)周及臍帶長(zhǎng)短有關(guān),對(duì)胎兒臍血血流速度進(jìn)行測(cè)定則顯得很有必要,可盡早觀察到胎兒宮內(nèi)異常后有效處理[5]。因?yàn)樘ニ缹m內(nèi)前必然有胎兒窘迫的過程,則需要完善胎動(dòng)計(jì)數(shù)、胎心監(jiān)護(hù)、胎兒生理物理評(píng)分工作,對(duì)胎兒的情況盡早處理。

[1]樂杰.婦產(chǎn)科學(xué)[M].第7版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2008:213～214.

[2]李輝,劉霞,楊光,等.妊娠晚期突發(fā)意外性胎死官內(nèi)原因分析[J].中國優(yōu)生與遺傳雜志,2005,l3(8):98～100.

[3]唐莉,林穎虹,朱藝玲,等.二維及彩色多普勒超聲診斷胎兒臍帶扭轉(zhuǎn)的臨床分析[J].中國超聲醫(yī)學(xué)雜志,2005,21(8):615～618.

[4]徐艷紅,溫宏武.羊水過少與妊娠結(jié)局140例臨床分析[J].中國婦幼保健,2007,22(7):866～867.

[5]譚中榮,譚文立.妊娠梅毒致死胎20例臨床分析[J].中國皮膚性病學(xué)雜志,2009,23(3):167～168.