李鎰沖 胡 楠 殷 鵬 趙文華

中國疾病預(yù)防控制中心慢性非傳染性疾病預(yù)防控制中心 北京 100050

高血壓是嚴(yán)重影響我國居民健康的主要疾病之一，也是導(dǎo)致腦卒中等心血管疾病的首要危險因素。[1]大量事實(shí)證明，鹽攝入量過高對健康危害極大，是造成人群血壓水平上升和高血壓患病的重要原因。[2-3]高鹽膳食是我國居民傳統(tǒng)的膳食習(xí)慣。2002年第三次全國居民營養(yǎng)與健康狀況調(diào)查結(jié)果表明，我國居民平均每日僅烹調(diào)用鹽的攝入量就高達(dá)12克以上，是中國居民膳食指南推薦量(6克)的兩倍。[4-5]高鹽飲食導(dǎo)致的健康危害將會成為我國的重要公共衛(wèi)生問題。其他國家的成功經(jīng)驗(yàn)表明，長期適量地減少人群食鹽攝入量是具有較高成本效益的預(yù)防高血壓等心腦血管疾病的手段。[6-7]自20世紀(jì)70年代起，芬蘭、英國、美國、加拿大、澳大利亞等國家陸續(xù)推行了由政府主導(dǎo)的減鹽行動，通過各種方式逐步減少了人群食鹽攝入量。[8]

相關(guān)數(shù)據(jù)顯示，山東省是心腦血管疾病高發(fā)和高死亡地區(qū)。[9-10]從飲食習(xí)慣上講，山東省居民食鹽攝入量在全國處于較高水平。[11]所以倡導(dǎo)低鹽飲食，通過干預(yù)來減少山東人群的食鹽攝入，可能會對防控高血壓、減少心腦血管疾病有積極意義。關(guān)于高鹽飲食對山東省社會經(jīng)濟(jì)的影響，目前缺乏相關(guān)的經(jīng)濟(jì)學(xué)數(shù)據(jù)支持。本研究旨在利用既有數(shù)據(jù)，通過敏感性分析估計(jì)高鹽飲食可能對山東造成的高血壓經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，為山東省制定相關(guān)衛(wèi)生政策，開展減鹽和控制高血壓項(xiàng)目提供相關(guān)證據(jù)。

1 資料與方法

1.1 資料來源

本次研究所計(jì)算的山東省居民食鹽攝入水平、高血壓患病率、鹽攝入和高血壓間的比值比(odds ratio, OR)來自于2002年第三次全國居民營養(yǎng)與健康狀況調(diào)查數(shù)據(jù)；高血壓的兩周就診率、年住院率、次均門診費(fèi)用和次均住院費(fèi)用資料來自于第四次衛(wèi)生服務(wù)調(diào)查報(bào)告[12]；山東省人口數(shù)來自于《中國統(tǒng)計(jì)年鑒2009》。[13]

1.2 研究對象

鹽攝入和高血壓患病的OR值及其標(biāo)準(zhǔn)誤來源于2002年第三次全國居民營養(yǎng)與健康狀況調(diào)查中年齡在18歲及以上，并且參與了鹽攝入和血壓測量的被調(diào)查者?？紤]到高血壓病人可能存在主動控制鹽攝入的情況，在計(jì)算OR值時，本研究排除了自報(bào)高血壓者。

1.3 研究方法

1.3.1 高鹽攝入和高血壓的人群歸因危險度(Population attributable risk percent, PARP)

經(jīng)過文獻(xiàn)回顧，由于沒有可靠的中國人群高鹽攝入和高血壓的相對危險度(relative risk, RR)，本次研究中利用2002年中國居民營養(yǎng)與健康調(diào)查的大樣本人群數(shù)據(jù)的OR值來代替RR值進(jìn)行相關(guān)計(jì)算。公式如下[14]：

其中P代表山東18歲及以上人群高鹽攝入流行率，OR值為中國18歲及以上人群高鹽攝入和高血壓之間的粗比值比。

1.3.2 高血壓的直接經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)計(jì)算

門診和住院費(fèi)用，按直接費(fèi)用和間接費(fèi)用兩部分計(jì)。直接費(fèi)用包括住院費(fèi)用、檢查費(fèi)、手術(shù)費(fèi)、門診費(fèi)、醫(yī)藥費(fèi)、康復(fù)費(fèi)等；間接費(fèi)用包括與治療相關(guān)的交通費(fèi)、護(hù)理費(fèi)及食宿費(fèi)。在計(jì)算中，由于沒有山東省的確切數(shù)據(jù)，采用中國的平均水平代替。高血壓直接經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)計(jì)算公式如下：

直接經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)=(兩周就診率×次均門診費(fèi)用×26+年住院率×次均住院費(fèi)用)×高血壓病人數(shù)

其中，高血壓病人數(shù)=山東省18歲及以上高血壓患病率×山東省18歲及以上的總?cè)丝凇?/p>

最后，可歸因于高鹽攝入的高血壓直接經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)=PARP×高血壓直接經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。

1.3.3 敏感性分析

在不同高鹽攝入標(biāo)準(zhǔn)下，直接經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)的概率分布曲線采用核密度估計(jì)(Kernel Density Estimation, KDE)方法進(jìn)行繪制。核密度估計(jì)作為一種非參數(shù)方法，主要應(yīng)用于在給定樣本條件下，估計(jì)總體的密度函數(shù)。其定義為：設(shè){x1,x2,…,xn}是一組獨(dú)立同分布樣本，則單變量核密度估計(jì)表達(dá)式如下[16]：

本研究所有分析均通過SAS9.2統(tǒng)計(jì)分析軟件進(jìn)行。[17]

2 研究結(jié)果

2.1 調(diào)查對象基本情況

本研究的樣本來自于2002年中國居民營養(yǎng)與健康狀況調(diào)查的兩個子集：全國和山東省鹽攝入測量的樣本。其中，全國的樣本在排除了自報(bào)高血壓者3 710人后，共有41 403人納入分析；山東省的樣本在排除自報(bào)高血壓者244人后，共計(jì)2 398人納入分析。樣本的年齡和性別結(jié)構(gòu)見表1。另外，為了估計(jì)山東省總經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，利用2002年中國居民營養(yǎng)與健康調(diào)查數(shù)據(jù)和《中國統(tǒng)計(jì)年鑒2009》中山東省人口結(jié)構(gòu)推算，山東省目前18歲及以上人群中高血壓患者為1 914萬人。

表1 樣本的年齡與性別分布

2.2 經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)和敏感性分析

敏感性分析結(jié)果顯示，高鹽攝入標(biāo)準(zhǔn)(≥6克/日)導(dǎo)致高血壓的PARP為13%，每年導(dǎo)致山東省高血壓治療的直接經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)為15.35億元；同時，高鹽攝入引起高血壓的PARP隨著高鹽攝入標(biāo)準(zhǔn)的升高而降低，高鹽攝入導(dǎo)致的高血壓直接經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)也隨之降低(表2)。

從各標(biāo)準(zhǔn)下高鹽攝入導(dǎo)致的高血壓直接經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)的分布來看，分布曲線隨著高鹽攝入標(biāo)準(zhǔn)的降低而右移，即經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)隨之增高。換而言之，人群鹽攝入量控制得越低，所能挽回的經(jīng)濟(jì)支出也就越多。另一方面，曲線形狀由瘦高型變化為矮胖型，說明經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)的方差隨著高鹽攝入標(biāo)準(zhǔn)的降低而增加，即人群鹽攝入量控制得越低，其干預(yù)效果的不確定性會越高(圖1)。

圖1 不同高鹽攝入標(biāo)準(zhǔn)下山東省每年高鹽攝入導(dǎo)致的高血壓直接經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)概率分布圖

表2 山東省高鹽攝入導(dǎo)致的高血壓直接經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)敏感性分析

3 討論

本研究通過既往數(shù)據(jù)探討了山東省居民由于高鹽飲食可能導(dǎo)致的高血壓經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，這些分析為山東省開展減鹽項(xiàng)目提供了相應(yīng)的數(shù)據(jù)支持。

3.1 估計(jì)的準(zhǔn)確性

分析結(jié)果顯示，高鹽飲食對山東省造成的高血壓直接經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)已超過10億元。李娟等在2008年的研究結(jié)果顯示，山東省農(nóng)村地區(qū)高血壓患者年人均高血壓直接醫(yī)療支出為529元[18]，若以此代替山東省平均水平乘以山東1 914萬高血壓患者，并考慮高鹽飲食導(dǎo)致高血壓的PARP為10%左右，則歸因于高鹽飲食的高血壓直接經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)約為10億元。城市地區(qū)高血壓人均直接經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)一般比農(nóng)村高，因此，高鹽飲食對山東省造成的高血壓直接經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)應(yīng)高于10億元，這與本研究的結(jié)果是相似的。而山東省2008年醫(yī)療衛(wèi)生總支出約為140億元[19]，這客觀地說明了高鹽飲食已經(jīng)給山東造成了較大經(jīng)濟(jì)損失，對居民食鹽攝入進(jìn)行干預(yù)勢在必行。

3.2 敏感性分析結(jié)果的潛在意義

本研究利用敏感性探討了不同高鹽飲食標(biāo)準(zhǔn)下所致的高血壓直接經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。結(jié)果顯示，高鹽飲食導(dǎo)致的高血壓直接經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)隨高鹽飲食標(biāo)準(zhǔn)的升高(從6克/日到10克/日)而降低(從15.35億到10.74億)，這就意味著若開展干預(yù)項(xiàng)目，將山東省居民每天食鹽攝入量減少得越多，其可能帶來的經(jīng)濟(jì)收益越高，這與Asaria等的研究結(jié)果是一致的。[6]就經(jīng)濟(jì)效果而言，山東省居民食鹽攝入減少得越多，山東省高血壓的醫(yī)療支出就會越少。所以要開展相應(yīng)的基于人群的干預(yù)項(xiàng)目來減少山東居民的食鹽攝入。

本研究利用OR值的分布規(guī)律和隨機(jī)模擬方式描述了不同高鹽飲食標(biāo)準(zhǔn)下高血壓經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)的概率分布，結(jié)果顯示，隨著高鹽飲食標(biāo)準(zhǔn)的降低(從10克/日到6克/日)，經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)概率分布的形狀由“瘦高”變成了“矮胖”，這說明經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)的離散程度在逐漸變大。也就是說，如果將人群鹽攝入水平控制得越低，其獲得的經(jīng)濟(jì)效益波動程度會越大，即風(fēng)險越大。所以確定最優(yōu)干預(yù)目標(biāo)需要進(jìn)一步探討。

總之，本研究雖通過既往資料估計(jì)出了高鹽飲食對山東省高血壓醫(yī)療支出帶來的影響。由于缺乏某些關(guān)鍵數(shù)據(jù)，估計(jì)方法較為粗略和數(shù)據(jù)來源不同等原因，所計(jì)算得到的疾病負(fù)擔(dān)可能并不十分準(zhǔn)確，但是通過查閱文獻(xiàn)并比較后發(fā)現(xiàn)，本研究觀察到的現(xiàn)象和結(jié)論與既往研究基本一致。另外，本研究結(jié)果雖支持開展人群干預(yù)以控制山東省居民的食鹽攝入，但并未對不同干預(yù)項(xiàng)目進(jìn)行評估，也未進(jìn)行相應(yīng)的成本效益分析。再者，疾病負(fù)擔(dān)概率分布分析顯示隨高鹽飲食標(biāo)準(zhǔn)的降低，高血壓經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)的離散程度逐漸變大，這提示干預(yù)目標(biāo)定得越高，風(fēng)險可能越大。所以，采用何種干預(yù)方式更為有效，應(yīng)該投入多少衛(wèi)生經(jīng)費(fèi)，制定怎樣的干預(yù)目標(biāo)都是值得進(jìn)一步探討和研究的。

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