熊 鷹 譚亞莉 張新平

1. 湖北經(jīng)濟(jì)學(xué)院 湖北武漢 430205

2. 華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院醫(yī)藥衛(wèi)生管理學(xué)院 湖北武漢 430030

2009年4月，中共中央、國(guó)務(wù)院《關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見(jiàn)》和國(guó)務(wù)院《關(guān)于印發(fā)醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革近期重點(diǎn)實(shí)施方案(2009—2011年)的通知》相繼發(fā)布,建立國(guó)家基本藥物制度成為醫(yī)改的重點(diǎn)之一。[1]2009年8月18日，衛(wèi)生部等9部委于發(fā)布了《關(guān)于建立國(guó)家基本藥物制度的實(shí)施意見(jiàn)》，正式啟動(dòng)國(guó)家基本藥物制度建設(shè)工作，衛(wèi)生部對(duì)外公布了新修訂的《國(guó)家基本藥物目錄(基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)配備使用部分)》。2009年版基本藥物目錄共有307種藥品,包括205種化學(xué)藥品和生物制品, 102種中成藥，目錄自2009年9月21日起施行。[2]

基本藥物制度自2009年8月份開(kāi)始實(shí)施以來(lái)，取得一定成效，截至2011年2月底，全國(guó)已有13個(gè)省、2 222個(gè)縣實(shí)現(xiàn)基層全覆蓋。全國(guó)77.35%的政府辦基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)已經(jīng)實(shí)施基本藥物制度。[3]國(guó)家相關(guān)部門充分考慮地區(qū)的差異、群眾用藥的習(xí)慣，在制度設(shè)計(jì)時(shí)，允許各地合理補(bǔ)充部分藥物。作為各地基本藥物制度推進(jìn)的重要工作之一，各省(自治區(qū)、直轄市)增補(bǔ)目錄工作進(jìn)展迅速。但由于缺少實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)和準(zhǔn)確可靠的參考信息及依據(jù)，各地在目錄制定中存在一些不合理的地方。本文收集了全國(guó)18個(gè)省(自治區(qū)、直轄市)的目錄，對(duì)其基本信息進(jìn)行整理分析，為各地修改完善目錄提供參考，也為國(guó)家出臺(tái)有關(guān)政策提供依據(jù)。

1 資料與方法

本文資料來(lái)源于全國(guó)18個(gè)省份衛(wèi)生廳、人力資源和社會(huì)保障廳、基本藥物工作委員會(huì)等相關(guān)官方網(wǎng)站，主要檢索當(dāng)?shù)氐幕鶎俞t(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)基本藥物增補(bǔ)目錄遴選標(biāo)準(zhǔn)、原則和方法及目錄藥品管理辦法、目錄清單等官方網(wǎng)站發(fā)布的規(guī)范性文件。截至2010年12月26日，已經(jīng)出臺(tái)基本藥物增補(bǔ)目錄的省份有21個(gè)。但考慮到北京、天津、西藏的情況特殊(其中北京市和天津市與其他省市不同，是在本市零差率銷售藥品基礎(chǔ)上結(jié)合國(guó)家基本藥物目錄進(jìn)行補(bǔ)充；西藏以增補(bǔ)455種藏藥為主)，本研究不對(duì)其比較分析。本研究對(duì)象包括18個(gè)省份的基本藥物增補(bǔ)目錄，其中東部包括：福建、廣東、河北、江蘇、山東、浙江、上海；中部包括：安徽、河南、湖北、山西；西部包括：內(nèi)蒙古、寧夏、青海、陜西、四川、云南、重慶。采用EXCEL和SPSS13．0進(jìn)行數(shù)據(jù)的錄入和分析。

2 結(jié)果與分析

2.1 目錄制定情況

2.1.1 目錄制定層級(jí)

截至2010年12月底，以省為單位統(tǒng)一制定基本藥物增補(bǔ)目錄的有21個(gè)省份，另外湖南、廣西則是以各縣市為單位自行制定，暫未實(shí)行全省統(tǒng)一的增補(bǔ)目錄。海南、甘肅、貴州、新疆等省、自治區(qū)均未出臺(tái)省級(jí)統(tǒng)一的增補(bǔ)目錄(表1)。

表1 東、中、西部地區(qū)增補(bǔ)目錄制定層級(jí)分布(個(gè))

2.1.2 目錄分級(jí)

目錄分級(jí)是指按醫(yī)療機(jī)構(gòu)級(jí)別的不同制定不同的藥物目錄。在18個(gè)出臺(tái)省級(jí)基本藥物增補(bǔ)目錄的省份中，僅山東省將基本藥物增補(bǔ)目錄區(qū)分為農(nóng)村版和社區(qū)版，安徽省僅在第一版目錄中將農(nóng)村和社區(qū)區(qū)分開(kāi)來(lái)，第二版中未作區(qū)分。其他省份如云南省則僅在個(gè)別藥品后備注“僅限于鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院(含社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心)以上的醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)使用”。

2.1.3 目錄框架

一個(gè)完整的藥物目錄應(yīng)主要由凡例、西藥、中成藥、飲片、附錄(索引)等部分組成。18個(gè)省份中，只有10個(gè)省份的增補(bǔ)目錄提供了凡例，2個(gè)省份有中藥飲片，1個(gè)省份有索引。缺少凡例、通用名不規(guī)范等問(wèn)題，會(huì)影響到基本藥物的使用，尤其對(duì)跨地就醫(yī)的病人，目錄結(jié)構(gòu)不一，有可能給其報(bào)銷帶來(lái)不便。

表2 東、中、西部地區(qū)目錄結(jié)構(gòu)分布(個(gè))

2.1.4 目錄來(lái)源

目錄來(lái)源方面，在國(guó)家基本藥物制度和各省份實(shí)施基本藥物制度的文件中均規(guī)定增補(bǔ)目錄來(lái)源于基本醫(yī)療保險(xiǎn)、工傷保險(xiǎn)和生育保險(xiǎn)藥品目錄的甲類目錄，如有必要可來(lái)自乙類目錄。但是在基本藥物增補(bǔ)目錄中，除了重慶市和四川省以外，大多數(shù)省份沒(méi)有標(biāo)明藥品來(lái)自于哪類目錄。

2.2 目錄藥品納入情況

2.2.1 目錄藥品品種數(shù)

18省基本藥物增補(bǔ)目錄平均藥品品種數(shù)為196 種，東部目錄藥品品種數(shù)大于中部和西部(表3)。

表3 東、中、西部基本藥物增補(bǔ)目錄藥品品種數(shù)(種)

在增補(bǔ)數(shù)量上看，寧夏最少，僅64種；上海市最多，為381種，加上國(guó)家基本藥物部分，上海市的基本藥物多達(dá)688種。各省份增補(bǔ)目錄中藥品數(shù)量為國(guó)家基本藥物目錄數(shù)量(307種)的20%～124%不等，大多數(shù)省并沒(méi)有明確規(guī)定增補(bǔ)目錄的藥品數(shù)量范圍。據(jù)調(diào)查，一般鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的用藥品種是300種[4]，增補(bǔ)數(shù)量過(guò)多有可能會(huì)“架空”國(guó)家基本藥物目錄，不利于國(guó)家基本藥物制度的推行。

2.2.2 目錄藥物類別覆蓋情況

國(guó)家基本藥物目錄的24類西藥中，有8類西藥被全部18個(gè)省份增補(bǔ)目錄納入，分別是抗微生物藥，鎮(zhèn)痛、解熱、抗炎、抗風(fēng)濕、抗痛風(fēng)藥，神經(jīng)系統(tǒng)用藥，心血管系統(tǒng)用藥，消化系統(tǒng)用藥，血液系統(tǒng)用藥，激素及影響內(nèi)分泌藥，皮膚科用藥。同時(shí)，這8類藥物也是各地目錄的構(gòu)成主體(表4)。

基本藥物主要是為了滿足人民群眾的基本用藥需求，所以常見(jiàn)病藥品的配置情況影響到基本用藥目錄是否合理。2008年全國(guó)第四次衛(wèi)生服務(wù)調(diào)查結(jié)果顯示:慢性病持續(xù)到兩周內(nèi)的病例由39%增加到了61%，慢性疾病已經(jīng)成為影響居民健康的主要問(wèn)題。[5]可見(jiàn)，各地基本藥物增補(bǔ)目錄的構(gòu)成主體依舊是慢性疾病用藥，這與基本藥物的功能定位基本一致。基本藥物目錄的功能定位決定了基本藥物增補(bǔ)目錄所配置的藥品, 需要滿足廣大居民常見(jiàn)病、多發(fā)病和日益增加的慢性非傳染性疾病的醫(yī)療、預(yù)防以及維持病人生命體征的急診和轉(zhuǎn)診工作。[6]

2.2.3 藥物相似性

從相似性上來(lái)講，沒(méi)有藥品被18個(gè)省份同時(shí)納入增補(bǔ)目錄；僅有2種藥物被17個(gè)省份同時(shí)納入增補(bǔ)目錄，分別是肌苷和去痛片；有15種藥物被80%以上的省份同時(shí)納入；有77種藥物被50%以上的省份同時(shí)納入；有380種藥物被20%以上的省份同時(shí)納入。由此可見(jiàn)，各省基本藥物增補(bǔ)目錄差別較大。這可能與各地經(jīng)濟(jì)條件、常見(jiàn)病多發(fā)病情況、各地的衛(wèi)生服務(wù)提供能力、購(gòu)買渠道和居民用藥習(xí)慣等諸多因素有關(guān)(表5)。

表4 各地基本藥物增補(bǔ)目錄納入的西藥種類

表5 基本藥物增補(bǔ)目錄中納入藥品的相似性

3 討論與建議

基本藥物增補(bǔ)目錄制定是否規(guī)范關(guān)乎到增補(bǔ)目錄的使用效率、群眾基本藥物的獲得、用藥的合理性等。改善增補(bǔ)目錄制定的規(guī)范性，需從多方面入手。

3.1 從省級(jí)層面制定基本藥物增補(bǔ)目錄

在制定目錄主體上，為保持目錄的統(tǒng)一性和科學(xué)性，應(yīng)以省為單位統(tǒng)一制定目錄。中央則從宏觀層面力圖細(xì)化制定標(biāo)準(zhǔn)，以便各地操作，減少各級(jí)地方制定目錄時(shí)的隨意性和主觀性，如規(guī)定增補(bǔ)藥品數(shù)量范圍、遴選標(biāo)準(zhǔn)等；同時(shí)應(yīng)考慮東、中、西部及各地實(shí)際情況的不同，給予各地方一定的調(diào)整空間。

3.2 增補(bǔ)目錄按醫(yī)療機(jī)構(gòu)級(jí)別進(jìn)行分級(jí)管理

目錄品種數(shù)對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)用藥和患者就診都產(chǎn)生影響，應(yīng)視不同基層衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的服務(wù)能力和發(fā)展水平，對(duì)目錄品種數(shù)進(jìn)行合理配置，尤其對(duì)于村衛(wèi)生室用藥要嚴(yán)格限制，保證用藥安全。如山東省將基本藥物增補(bǔ)目錄區(qū)分為農(nóng)村版和社區(qū)版，云南省在目錄中個(gè)別藥品后備注“僅限于鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院(含社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心)以上的醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)使用”等值得借鑒。

3.3 進(jìn)一步規(guī)范目錄的內(nèi)容書(shū)寫(xiě)和表達(dá)

全國(guó)各省目錄數(shù)量較多，各地在制定目錄時(shí)，目錄框架、書(shū)寫(xiě)格式、藥品分類等表達(dá)各不相同，缺乏統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，主要表現(xiàn)為藥品名不規(guī)范、無(wú)通用名、藥品類別覆蓋不全、缺乏凡例、劑型缺乏或不完整、無(wú)目錄外用藥限制性規(guī)定等。因此，應(yīng)從國(guó)家層面制定目錄框架規(guī)范，如包含哪些內(nèi)容，是否統(tǒng)一通用名表達(dá)、書(shū)寫(xiě)格式，目錄內(nèi)藥品類別如何分類等，都應(yīng)該制定詳細(xì)標(biāo)準(zhǔn)。目錄表達(dá)規(guī)范化將有利于各地增補(bǔ)目錄用藥的監(jiān)管和橫向比較，有利于基本藥物的合理使用以及將來(lái)國(guó)家基本藥物目錄的調(diào)整等。

3.4 藥品應(yīng)注明來(lái)源于醫(yī)保甲類或乙類

在基本藥物增補(bǔ)目錄中，大多數(shù)省份沒(méi)有標(biāo)明藥品來(lái)自于哪類醫(yī)保目錄。如果在目錄清單中直接注明，一方面可以明確當(dāng)?shù)氐脑鲅a(bǔ)目錄來(lái)源，另一方面也便于實(shí)際操作。可在增補(bǔ)目錄使用中優(yōu)先考慮來(lái)源于甲類目錄的藥品，這在一定程度上有利于減輕實(shí)施基本藥物增補(bǔ)目錄的財(cái)政負(fù)擔(dān)，且可方便醫(yī)保機(jī)構(gòu)實(shí)施補(bǔ)償。

3.5 考慮各地區(qū)的總體疾病譜及用藥集中度情況

從目錄藥品品種上看，各地增補(bǔ)藥物相似性較低。過(guò)多的增補(bǔ)藥品及各地增補(bǔ)藥品之間的差異性過(guò)大，在一定程度上會(huì)影響國(guó)家基本藥物目錄中藥品的使用?？稍谧裱瓏?guó)家基本藥物目錄遴選原則的基礎(chǔ)上，根據(jù)各地患病病種和增補(bǔ)藥品的集中度情況，提出一個(gè)包含各地增補(bǔ)目錄中出現(xiàn)頻率較高的藥品核心目錄品種集。其中，核心目錄中的藥品應(yīng)該是各地衛(wèi)生機(jī)構(gòu)臨床上都必需的基本藥品。[7]建議將本研究分析出的藥品相似性在50%以上的77種藥品作為基本藥物增補(bǔ)目錄的核心目錄品種集，同時(shí)可以將該目錄集作為下一版國(guó)家基本藥物目錄修訂的參考依據(jù)。

[1] 衛(wèi)生部， 國(guó)家發(fā)展改革委員會(huì)， 財(cái)政部， 等. 關(guān)于建立國(guó)家基本藥物制度的實(shí)施意見(jiàn)[EB/OL]. (2009-08-18) [2011-02-03].http://www.moh.gov.cn/publicfiles/business/htmlfiles/mohywzc/s3581/200908/42498.htm.

[2] 國(guó)家基本藥物目錄(基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)配備使用部分)：2009 [EB/OL]. [2011-02-03]. http://www.moh.gov.cn/publicfiles/business/htmlfiles/mohywzc/s3580/200908/42506.htm.

[3] 人民網(wǎng). 基本藥物制度覆蓋近八成公辦基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)[J/OL]. [2011-03-16].http://health.people.com.cn/GB/14155179.html.

[4] 朱乃庚, 張新平. 我國(guó)城市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)基本藥物目錄研究[J]. 中國(guó)衛(wèi)生經(jīng)濟(jì), 2007, 12(26)： 16-19.

[5] 衛(wèi)生部. 衛(wèi)生部公布第四次國(guó)家衛(wèi)生服務(wù)調(diào)查主要結(jié)果[EB/OL]. [2009-02-27].http://www.moh.gov.cn/publicfiles/business/htmlfiles/mohbgt/s3582/200902/39201.htm.

[6] 王靜， 張亮， 馮占春. 基本藥物及合理用藥政策對(duì)農(nóng)村用藥情況的影響分析[J]. 醫(yī)學(xué)與社會(huì)， 2004, 17(1): 63-65.

[7] 王迪飛, 張新平. 對(duì)我國(guó)基本藥物目錄制定與遴選原則的分析[J]. 醫(yī)學(xué)與社會(huì), 2009, 22(6): 14-16.