汪 勝 黃仙紅 王小合

杭州師范大學(xué)醫(yī)藥衛(wèi)生管理學(xué)院 浙江杭州 310036

2009年4月6日，中共中央、國務(wù)院《關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見》正式頒布，提出要加快建立以國家基本藥物制度為基礎(chǔ)的藥品供應(yīng)保障體系，保障人民群眾安全用藥。[1]《醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革近期重點(diǎn)實(shí)施方案(2009—2011年)》也把初步建立國家基本藥物制度列為三年內(nèi)“五項(xiàng)改革”的重要任務(wù)和目標(biāo)，強(qiáng)調(diào)要建立比較完整的基本藥物遴選、生產(chǎn)供應(yīng)和使用體系，保證群眾基本用藥的可及性、安全性和有效性，鄉(xiāng)村醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)基本藥物直接配送覆蓋面力爭(zhēng)達(dá)到80%。[2]基本藥物制度的實(shí)施，將有力地促進(jìn)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的 “樞紐”功能和村衛(wèi)生室的“網(wǎng)底”功能建設(shè)，這將作為農(nóng)村衛(wèi)生改革的突破口，為解決群眾“看病難”、“看病貴”問題發(fā)揮重要作用。

根據(jù)中央文件精神，浙江省2009年成立了基本藥物工作委員會(huì)，建立全省統(tǒng)一的網(wǎng)上藥品集中采購平臺(tái)，對(duì)國家規(guī)定的307種基本藥物實(shí)行全省統(tǒng)一網(wǎng)上招標(biāo)和配送。同時(shí)結(jié)合浙江省情，在國家基本藥物目錄基礎(chǔ)上，增補(bǔ)了150種基本藥物。2010年2月25日起，首批30個(gè)縣(市、區(qū))政府舉辦的基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)全面實(shí)施基本藥物制度；2010年7月1日起，第二批39個(gè)縣(市、區(qū))全面實(shí)施基本藥物制度。浙江省基本藥物制度實(shí)施方案規(guī)定，30張及以上住院床位的基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)住院病人的用藥，可采購部分其他常用藥品，其使用的品種數(shù)量控制在總品種數(shù)的40%以內(nèi)。本研究通過對(duì)浙江省首批實(shí)施基本藥物制度的縣(區(qū))和鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院進(jìn)行抽樣調(diào)查，研究基本藥物制度實(shí)施的現(xiàn)狀和存在問題，并提出政策建議。

1 資料與方法

本研究通過隨機(jī)抽樣，在浙江省抽取5個(gè)地級(jí)市，每個(gè)市抽取1個(gè)實(shí)施基本藥物制度的縣(區(qū))，樣本地區(qū)基本情況見表1。每個(gè)樣本縣(區(qū))抽取3所鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院，調(diào)查基本藥物制度實(shí)施后基本藥物配備使用情況、衛(wèi)生服務(wù)量、機(jī)構(gòu)收入和支出以及職工收入等方面的變化情況。

表1 2010年樣本地區(qū)的基本情況

調(diào)查采用定性和定量相結(jié)合的方法，定性訪談主要包括現(xiàn)場(chǎng)座談和關(guān)鍵知情人深入訪談；定量調(diào)查包括向縣(區(qū))衛(wèi)生行政部門和鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院發(fā)放機(jī)構(gòu)調(diào)查表以及處方抽驗(yàn)。每個(gè)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院分別抽取2009年和2010年的3月、7月和11月第一個(gè)周一的處方，每個(gè)機(jī)構(gòu)每天抽取20張，共120張。對(duì)全部樣本機(jī)構(gòu)共1 800張?zhí)幏降乃幬锲贩N數(shù)、金額以及抗菌藥、激素和注射劑的使用情況進(jìn)行分析。

2 研究結(jié)果

2.1 基本藥物制度實(shí)施情況

2.1.1 基本藥物配備和使用

從配備藥物品種數(shù)來看，平均每所樣本機(jī)構(gòu)配備了288種藥物，其中國家基本藥物168種(58.33%)，省級(jí)基本藥物85種(29.51%)。從藥物銷售額來看，平均每所樣本機(jī)構(gòu)藥品銷售總額為366.68萬元，其中國家基本藥物銷售額為176.72元(48.19%)，省級(jí)增補(bǔ)藥物銷售額為96.97萬元(26.45%)(表2)。

2.1.2 門診處方用藥

對(duì)樣本機(jī)構(gòu)2009年和2010年門診處方分析表明，平均處方藥品品種數(shù)沒有變化，但平均處方抗菌藥種數(shù)由2009年的0.75下降到2010年的0.70，含激素處方比例由12.51%下降到9.22%，含注射劑處方比例由45.61%下降到41.89%，平均處方金額從65.15元下降到40.38元(表3)?？赡艿脑蚴腔舅幬镏贫鹊膶?shí)施，減少了可選擇的此類藥物品種數(shù)，加強(qiáng)了基本藥物使用的培訓(xùn)，以及實(shí)行了藥品“零差率”銷售，從而導(dǎo)致上述變化。

表2 2010年樣本地區(qū)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院基本藥物配備和使用情況

表3 2009—2010年樣本地區(qū)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院門診處方用藥情況

表4 2009—2010年樣本地區(qū)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院衛(wèi)生服務(wù)量變化情況

2.2 基本藥物制度對(duì)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的影響

2.2.1 衛(wèi)生服務(wù)量變化

(1)門診服務(wù)

2009—2010年，樣本五縣(區(qū))鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院診療人次數(shù)總體呈增加趨勢(shì)，平均增長率為30.79%，其中D縣(區(qū))增長幅度最大，達(dá)到116.37%，主要原因是該縣(區(qū))屬于海島地區(qū)，近年來加強(qiáng)了各島嶼鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院建設(shè)，導(dǎo)致總門診人次數(shù)大幅度增加(表4)。

(2)住院服務(wù)

2009—2010年，樣本五縣(區(qū))中A、C、D三縣(區(qū))鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院出院人次數(shù)總體呈下降趨勢(shì)，但受E縣(區(qū))影響，總體仍呈增加趨勢(shì)，增幅為5.11%(表4)。B、E兩縣(區(qū))鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院出院人數(shù)有所增加，主要原因是B、E兩縣(區(qū))所屬鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院規(guī)模較大，床位數(shù)多在30張以上，根據(jù)浙江省的規(guī)定，可以采購基本藥物目錄外的部分藥品，用藥選擇余地大且價(jià)格低，導(dǎo)致出院病人有所增加。

2.2.2 收入與支出變化

(1)收支結(jié)余

從收支情況看，2009年五縣(區(qū))鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院總收入均大于總支出，平均總收入和總支出分別為828.71萬元和580.93萬元；2010年五縣(區(qū))中A、C、E三縣(區(qū))總收入小于總支出，但總體看2010年五縣(區(qū))收支基本持平，平均總收入和總支出分別為958.26萬元和943.39萬元(圖1)。

圖1 五縣(區(qū))2009—2010年鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院收支變化

(2)收入構(gòu)成

從收入構(gòu)成來看，2009—2010年五縣(區(qū))鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院總收入均在增加，平均財(cái)政收入所占比例由25.32%上升到36.34%，藥品收入所占比例由51.18%下降到39.88%，醫(yī)療收入所占比例由17.04%增加到18.26%(表5)。其中，A、B縣(區(qū))財(cái)政收入比例增長幅度較大，相應(yīng)藥品收入比例降幅也較大；五縣(區(qū))醫(yī)療收入比例均變化不大。結(jié)合數(shù)據(jù)分析與定性訪談，產(chǎn)生上述變化的原因有三：一是各縣區(qū)隨著基本藥物制度的實(shí)施，財(cái)政投入有所增加；二是實(shí)施基本藥物制度的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院全部實(shí)行藥品“零差率”銷售；三是鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院有提高醫(yī)療收費(fèi)來轉(zhuǎn)移收入渠道的傾向。

表5 2009—2010年樣本地區(qū)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院收入及構(gòu)成

2.2.3 職工人均收入變化

2009—2010年，五縣(區(qū))15所樣本衛(wèi)生院中，9所衛(wèi)生院職工年人均收入增加，6所衛(wèi)生院職工年人均收入減少，總體平均職工年人均收入由4.87萬元增加到5.16元，增長率為5.78%(表6)。訪談結(jié)果提示，部分基礎(chǔ)好、業(yè)務(wù)量大的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院實(shí)施基本藥物制度后，受基本藥物品種限制，部分診療業(yè)務(wù)不能開展，業(yè)務(wù)量下降造成職工收入降低；部分原來基礎(chǔ)弱、業(yè)務(wù)量小的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院，基本藥物價(jià)格大幅下降帶來門診量增加，使職工收入有所提高。但同一鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院內(nèi)，由于目前采用預(yù)發(fā)形式提供基礎(chǔ)性工資，工作績效尚未充分體現(xiàn)，職工收入差別較小。

表6 2009—2010年樣本地區(qū)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院職工人均年收入(萬元)

3 討論與建議

3.1 完善基本藥物目錄，加強(qiáng)合理用藥的宣傳培訓(xùn)

基本藥物制度實(shí)施以后，雖然藥物品種總數(shù)不少，但因浙江省作為東部經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)省份，衛(wèi)生服務(wù)過程中實(shí)際可用的藥品種類并不多，如樣本五縣(區(qū))平均配備國家基本藥物總數(shù)僅168種。國家307種基本藥物中，相當(dāng)一部分藥品是浙江省10～20年前使用的藥物。有必要進(jìn)一步完善基本藥物目錄，合理增加藥物品種數(shù)量。探索納入不同廠家、不同價(jià)格檔次的同種藥品，以滿足居民用藥的選擇權(quán)。對(duì)于醫(yī)療服務(wù)能力較強(qiáng)和?？铺厣黠@的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院，在科學(xué)定位的前提下，允許配備適合住院和?？剖褂玫某Ｓ盟幬?，特別是適當(dāng)增加兒科、婦產(chǎn)科、慢病以及急救用藥，保持現(xiàn)有醫(yī)療服務(wù)功能。

從樣本機(jī)構(gòu)處方查驗(yàn)顯示，總體上抗生素、激素和注射劑的使用有所減少，但部分機(jī)構(gòu)變化不大，甚至有所增加。這與醫(yī)務(wù)人員的用藥習(xí)慣和對(duì)基本藥物的科學(xué)使用能力有關(guān)。WHO反復(fù)強(qiáng)調(diào)，基本藥物是社會(huì)公眾能夠承擔(dān)得起的最好藥物。[3]有必要采取有效措施全面、深入地培訓(xùn)和宣傳基本藥物政策，促使醫(yī)患雙方充分認(rèn)識(shí)到推行該政策對(duì)合理配置醫(yī)藥資源、保護(hù)社會(huì)公眾藥品獲得的權(quán)利以及防止不合理用藥現(xiàn)象的發(fā)生等方面所起的重要保障作用。[4]

3.2 強(qiáng)化鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院功能定位，引導(dǎo)病人合理分流

中共中央、國務(wù)院《關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見》指出：“鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院負(fù)責(zé)提供公共衛(wèi)生服務(wù)和常見病、多發(fā)病的診療等綜合服務(wù)。”這明確了鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院不是向?qū)？漆t(yī)療發(fā)展，追求專科疾病或疑難病癥的診治。從衛(wèi)生服務(wù)量變化來看，基本藥物制度實(shí)施以來診療人次數(shù)大幅度增加，出院人數(shù)總體減少，這與醫(yī)改的導(dǎo)向是一致的。但仍存在部分地區(qū)出院人數(shù)居高不下，甚至增加的趨勢(shì)。有必要通過基本藥物的價(jià)格優(yōu)勢(shì)、醫(yī)保政策的傾斜以及縣鄉(xiāng)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)用藥分級(jí)等舉措引導(dǎo)病人合理分流，進(jìn)一步強(qiáng)化鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的定位。[5]

3.3 加大政府投入力度，優(yōu)化機(jī)構(gòu)收入構(gòu)成

抽樣調(diào)查顯示，基本藥物制度實(shí)施以來，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院雖然總體上收支趨于平衡，但部分原來基礎(chǔ)較好的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院出現(xiàn)了虧損現(xiàn)象。有必要加大政府投入力度，一方面，消除由于鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院基本藥物制度實(shí)施和藥品零差率銷售以及創(chuàng)收能力有限等因素的影響，滿足正常的基本醫(yī)療和公共衛(wèi)生服務(wù)；另一方面，解決部分醫(yī)療服務(wù)能力較強(qiáng)和有?？铺厣泥l(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院由于用藥限制和補(bǔ)償無法滿足帶來的定位、轉(zhuǎn)型與發(fā)展困難。[6]

從樣本五縣(區(qū))機(jī)構(gòu)收入構(gòu)成看，總體趨于優(yōu)化，財(cái)政補(bǔ)助比例逐年提高，藥品收入比例逐年降低。但由于鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院作為差額補(bǔ)助單位，在不能“以藥養(yǎng)醫(yī)”的情況下，機(jī)構(gòu)和醫(yī)務(wù)人員不得不考慮通過增加檢查收入等方式來轉(zhuǎn)移收入來源，造成目前財(cái)政補(bǔ)助比例依然不高，醫(yī)療收入比例甚至有所增加。在增加政府投入的同時(shí)，有必要采取有效措施來優(yōu)化鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的收入構(gòu)成，如探索從政府層面將鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院轉(zhuǎn)變?yōu)槿~補(bǔ)助單位，由政府“兜底”來消除機(jī)構(gòu)和醫(yī)務(wù)人員“創(chuàng)收”動(dòng)力；進(jìn)一步提高城鎮(zhèn)職工、城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)以及新型農(nóng)村合作醫(yī)療對(duì)基本藥物的報(bào)銷比例，引導(dǎo)農(nóng)村居民接受和使用基本藥物等。

3.4 完善基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)績效考核制度，提高醫(yī)務(wù)人員積極性

抽樣調(diào)查顯示，基本藥物制度實(shí)施以來，不同機(jī)構(gòu)職工人均收入變化較大，部分機(jī)構(gòu)呈下降趨勢(shì)，衛(wèi)生隊(duì)伍穩(wěn)定性受到影響。目前，部分實(shí)施基本藥物制度的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院由于不能再通過藥品收入來創(chuàng)收，而財(cái)政補(bǔ)助和相關(guān)配套政策尚未完全到位，以及缺乏成熟的績效工資分配方案，只能采取預(yù)發(fā)的形式為醫(yī)務(wù)人員提供基礎(chǔ)性工資。職工主觀感覺工資待遇呈下降趨勢(shì)，且職工之間收入差別不大，醫(yī)療技術(shù)價(jià)值不能很好體現(xiàn)。同時(shí)，由于承擔(dān)更多的公共衛(wèi)生職能，工作量同期相比大大增加，諸多因素使基層衛(wèi)生隊(duì)伍穩(wěn)定性受到很大影響，甚至出現(xiàn)了人才難以引進(jìn)和現(xiàn)有人才外流并存的現(xiàn)象。為了配套基本藥物制度的實(shí)施，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院迫切需要在明確核定人員編制基礎(chǔ)上，建立并推行以服務(wù)質(zhì)量、服務(wù)數(shù)量和群眾滿意度為核心的績效考核制度，同時(shí)落實(shí)財(cái)政補(bǔ)償政策?！叭荦R下”才能實(shí)現(xiàn)以“兩個(gè)確?！边_(dá)到“兩個(gè)滿意”的目的，即確保職工收入總體水平不下降使醫(yī)務(wù)人員滿意，確?；鶎俞t(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)能力和效率不下降使居民滿意。[7]

[1] 中共中央 國務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見[EB/OL]. (2009-04-06) [2011-04-12]. http://www.gov.cn/jrzg/2009-04/06/content_1278721.htm.

[2] 國務(wù)院關(guān)于印發(fā)醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革近期重點(diǎn)實(shí)施方案(2009-2011年)的通知[EB/OL]. (2009-04-07) [2011-04-12]. http://www.gov.cn/zwgk/2009-04/07/content_1279256.htm.

[3] 國家發(fā)改委， 衛(wèi)生部， 財(cái)政部， 等. 農(nóng)村衛(wèi)生服務(wù)體系建設(shè)與發(fā)展規(guī)劃[Z]. 2006.

[4] 李新泰， 王文華， 尹愛田. 山東省基本藥物制度對(duì)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院合理用藥的影響[J]. 中國衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)， 2011, 30(4): 22-23.

[5] Reidenberg M M. Essential medicines for the whole world [J]. Clinical Pharmacology & Therapeutics, 2007, 82(5): 500-503.

[6] 葉婷， 孫學(xué)勤， 張翔， 等. 農(nóng)村三級(jí)衛(wèi)生服務(wù)網(wǎng)絡(luò)的服務(wù)連續(xù)性探討[J]. 中華醫(yī)院管理雜志， 2011, 27(3): 184-186.

[7] 尹愛田， 李新泰. 山東省基本藥物制度對(duì)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院門診服務(wù)的影響研究[J]. 中國衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)， 2011, 30(4): 20-21.