賴添武

廣西壯族自治區(qū)防城港市中醫(yī)院（廣西防城港538021）

目前國(guó)內(nèi)對(duì)闌尾周?chē)撃[治療方法的選擇，觀點(diǎn)尚不統(tǒng)一。大部分患者選擇保守治療，膿腫可逐漸吸收，但病程較長(zhǎng)，給患者造成極大的痛苦，而且還有闌尾炎再發(fā)的可能。筆者采用經(jīng)腹腔鏡與中醫(yī)結(jié)合治療闌尾周?chē)撃[，取得良好的療效?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取本院2007年11月-2009年1月闌尾周?chē)撃[患者60例，均符合文獻(xiàn)[1]診斷標(biāo)準(zhǔn)。隨機(jī)分為兩組。腹腔鏡闌尾切除術(shù)（LA）組30例，男性18例，女性12例；年齡14～69歲，中位年齡 32歲；腹痛至手術(shù)時(shí)間平均 49.20h（28～84h）；既往有右下腹疼痛史20例，伴腹脹7例，伴右下腹肌肉緊張28例，捫及右下腹包塊22例，術(shù)前B超檢查有29例發(fā)現(xiàn)闌尾周?chē)幸盒园祬^(qū)或右下腹包塊；30例有發(fā)熱，體溫超過(guò)38℃。開(kāi)腹闌尾切除術(shù)（OA）組30例，男性20例，女性10例；年齡16～68歲，中位年齡33歲；腹痛至手術(shù)時(shí)間平均46h（27～76h）；既往有右下腹疼痛史19例，伴腹脹4例，伴右下腹肌肉緊張23例，捫及右下腹包塊17例，術(shù)前B超檢查有28例發(fā)現(xiàn)闌尾周?chē)幸盒园祬^(qū)或右下腹包塊，29例有發(fā)熱，體溫均≥38℃。兩組資料差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

1.2 治療方法 LA組采用連續(xù)硬膜外麻醉加靜脈復(fù)合麻醉。體位采用頭低足高15°，向左傾斜15～30°。二氧化碳?xì)飧箟?2～15mmHg，臍點(diǎn)為觀察孔（A孔），臍水平線與右腹直肌外緣交點(diǎn)為輔助操作孔（B孔），置5mm Trocar，臍與左髂前上棘連線中外1/3交點(diǎn)為操作孔（C孔），置10mm Trocar，常規(guī)探查腹腔，再處理回盲部病變。用分離鉗或吸引器鈍性分離膿腫與腹壁或側(cè)腹膜的粘連，從大網(wǎng)膜與腸管或從腸管間鈍性分離，顯露闌尾，用電凝剪逆性分段凝剪闌尾系膜至闌尾根部，用4#絲線在闌尾根部雙重結(jié)扎，于遠(yuǎn)側(cè)0.5cm剪斷，電凝殘端，不包埋，從操作孔取出闌尾。若闌尾根部壞疽無(wú)法結(jié)扎，可用周?chē)拇缶W(wǎng)膜或脂肪組織覆蓋包埋后縫扎加固。術(shù)中用吸引器及時(shí)吸凈流出的膿液，并反復(fù)多次沖洗右結(jié)腸旁溝、膿腫周?chē)芭枨坏忍幍哪撘杭皾B出液，直至沖洗液清亮為止，應(yīng)避免一次大量沖洗導(dǎo)致膿液擴(kuò)散，也可在沖洗液中加入適量滅滴靈。從輔助操作孔（B孔）置引流管1根入腹腔，置于盆腔或膿腔。LA組均行一期腹腔鏡闌尾切除術(shù)，手術(shù)時(shí)間平均50.14min（30～90min），手術(shù)中引流出膿液30～450mL。術(shù)后輔予腸癰四消湯：金銀花、連翹、白花蛇舌草、敗醬草各30g，赤芍、白芍、薏苡仁各20g，炮穿山甲、沒(méi)藥、牡丹皮、桃仁、川楝子、厚樸各10g，甘草5g。每日1劑，水煎分2次服。OA組采用傳統(tǒng)麥?zhǔn)匣蚪?jīng)腹直肌探查切口，行闌尾切除術(shù)，清除膿液，沖洗膿腔，放置1根膠管引流。

1.3 觀察項(xiàng)目 觀察兩組切口長(zhǎng)度、引流時(shí)間、手術(shù)時(shí)間、下床時(shí)間、排氣時(shí)間、住院時(shí)間及切口感染情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 應(yīng)用SPSS 10.0統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)量資料以（±s）表示，采用χ2檢驗(yàn)及t檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

見(jiàn)表1。LA組在切口長(zhǎng)度、置管引流時(shí)間、術(shù)后下床時(shí)間、排氣時(shí)間、住院時(shí)間、并發(fā)癥發(fā)生率等方面均優(yōu)于OA組（P＜0.05）。

表1 兩組各項(xiàng)指標(biāo)比較 （±s）

表1 兩組各項(xiàng)指標(biāo)比較 （±s）

與 OA 組比較，△P＜0.05。

組 別 n 切口長(zhǎng)度（cm）引流時(shí)間（d）手術(shù)時(shí)間（min）住院時(shí)間（d）下床時(shí)間（h）LA 組 30 2.00±0.50△3.20±0.70△ 50.80±9.20 10.20±6.00△OA 組 30 8.00±2.50△5.40±1.80△ 60.00±12.50 30.40±12.70排氣時(shí)間（h）20.50±2.60△39.40±8.50△切口感染（n）5.00±1.10△ 0△10.40±1.60 6△

3 討 論

目前國(guó)內(nèi)對(duì)闌尾周?chē)撃[治療方法的選擇，觀點(diǎn)尚不一致。大部分患者選擇保守治療[2]，膿腫吸收后2～3個(gè)月再行闌尾切除術(shù)，病程較長(zhǎng)，給患者造成極大的痛苦，而且還有闌尾炎再發(fā)的可能。一般認(rèn)為手術(shù)適應(yīng)證是已形成單腔的膿腫，或伴有發(fā)熱、腹膜炎體征等，估計(jì)炎癥難以局限的即應(yīng)行手術(shù)引流。曾有學(xué)者認(rèn)為闌尾周?chē)撃[不宜行腹腔鏡手術(shù)[3]。本病屬中醫(yī)學(xué)“腸癰”的范疇，多由飲食不節(jié)，寒溫不適，勞傷過(guò)度，跌仆損傷等引起，其病機(jī)為濕熱滯腸內(nèi)，氣血瘀結(jié)腸內(nèi)，聚而成癰[4]。治療應(yīng)以清熱解毒、理氣散瘀、利濕消腫為主，方中金銀花、連翹、白花蛇舌草、敗醬草清熱解毒、利濕消腫，赤芍、白芍、炮穿山甲、沒(méi)藥、牡丹皮、桃仁、川楝子、厚樸消癰散結(jié)，去瘀止痛，薏苡仁托毒排膿，諸藥合用清熱解毒、利濕消腫和營(yíng)去瘀消癰散結(jié)，舒郁安痛之功。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究表明，方中活血化瘀可使病變局部血液循環(huán)得到改善，氣血運(yùn)行通順而使諸癥緩解[3]。其結(jié)果表明，經(jīng)腹腔鏡與中醫(yī)結(jié)合治療闌尾周?chē)撃[是安全和可行的，而且與傳統(tǒng)手術(shù)相比，具有以下優(yōu)勢(shì)：（1）可明顯縮短闌尾周?chē)撃[的病程。由于腹腔鏡視野寬廣的特性，可以徹底沖洗，吸盡膿液，最大限度地清除了感染灶，減少了殘余膿腫的發(fā)生。因此，可作一期闌尾切除，術(shù)后感染輕，恢復(fù)快。而開(kāi)腹手術(shù)受到視野的限制，很難徹底清除擴(kuò)散到腹腔各個(gè)腔隙中的膿液。（2）可明顯減少切口感染及切口裂開(kāi)的發(fā)生。由于切除的闌尾從左下腹操作孔套管中取出，避免了切口的污染，可明顯降低術(shù)后切口感染的發(fā)生率。（3）由于腹腔鏡手術(shù)減少了對(duì)腸管的牽拉翻轉(zhuǎn)，避免了紗布、棉墊對(duì)腸壁的反復(fù)摩擦，也有助于降低術(shù)后腸粘連的發(fā)生。（4）更利于探查和同時(shí)處理腹腔和盆腔的其他病變[5-6]。（5）損傷小、恢復(fù)快、疤痕小[7]。 （6）住院時(shí)間短，術(shù)后并發(fā)癥少，總體治療費(fèi)用并不高于開(kāi)腹手術(shù)。筆者認(rèn)為隨著腹腔鏡手術(shù)設(shè)備在各地的普及和腹腔鏡手術(shù)技能的日益熟練，腹腔鏡與中醫(yī)結(jié)合治療闌尾周?chē)撃[將為廣大患者所接受。

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