李冬梅 沈紅巖

（遼寧中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院，遼寧 沈陽 110032）

小兒腦性癱瘓（cerebral palsy，CP）簡稱腦癱，是指自受孕開始至嬰兒期非進(jìn)行性腦損傷和發(fā)育缺陷所導(dǎo)致的綜合征，主要表現(xiàn)為運(yùn)動障礙及姿勢異常[1]?？砂橛兄橇Φ拖?、肢體癱瘓和不隨意運(yùn)動等。臨床上可分為痙攣型、手足徐動型、共濟(jì)失調(diào)型、強(qiáng)直型和混合型。屬于祖國醫(yī)學(xué)“五遲”、“五軟”、“五硬”的范疇。其發(fā)病與產(chǎn)前、圍生期或產(chǎn)后的高危因素（如宮內(nèi)感染、宮內(nèi)發(fā)育遲緩、妊娠期外傷及多胎妊娠、早產(chǎn)、窒息、難產(chǎn)、黃疸、低體質(zhì)量等）及遺傳性因素有關(guān)，為兒科難治性疾病之一。該病在我國發(fā)病率約1.8‰～4‰[2]，隨著圍生期醫(yī)學(xué)的發(fā)展，新生兒醫(yī)學(xué)的進(jìn)步，新生兒病死率明顯下降，但腦癱患兒的發(fā)病率反而有升高的趨勢。目前，國內(nèi)外在腦癱治療上主要是物理療法、作業(yè)療法，結(jié)合中醫(yī)針灸、推拿等，尚沒有治療腦癱的特效中西藥物。大量臨床報(bào)道表明，針灸可以改善腦癱患兒的臨床癥狀，遼寧中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院兒科康復(fù)中心采用針灸治療小兒腦癱，取得較好療效，現(xiàn)將有關(guān)資料介紹如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

2008年10月至2010年2月于遼寧中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院兒科小兒腦癱康復(fù)中心治療的小兒腦性癱瘓患兒60例，按患兒就診時間進(jìn)行隨機(jī)分組，將符合要求的研究對象分別分配到針灸組和對照組各30例。其中，男42例，女18例，年齡為6個月～6歲。其中肝強(qiáng)脾弱證38例，肝腎虧虛證15例，痰瘀阻絡(luò)證7例。兩組治療前情況相當(dāng)，具有可比性，見表1。

表1 針灸組與對照組療前情況

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

參照2004年10月《全國小兒腦性癱瘓專題研討會紀(jì)要》[2]分型及診斷標(biāo)準(zhǔn)：①引起腦性癱瘓（簡稱腦癱）的腦損傷為非進(jìn)行性；②引起運(yùn)動障礙的病變部位在腦部；③癥狀在嬰兒期出現(xiàn)；④有時合并智力障礙、癲癇、感知覺障礙及其他異常；⑤除外進(jìn)行性疾病所致的中樞性運(yùn)動障礙及正常小兒暫時性的運(yùn)動發(fā)育遲緩。中醫(yī)辯證分型參照王雪峰教授的《中西醫(yī)結(jié)合兒科學(xué)》中腦性癱瘓的中醫(yī)分型標(biāo)準(zhǔn)[3]。

1.3 病例納入標(biāo)準(zhǔn)

①符合腦性癱瘓?jiān)\斷標(biāo)準(zhǔn)；②年齡在6個月～6周歲（包括6個月和6歲）；③無重大心肺疾患，無皮膚破損，無急性炎癥及感染性皮膚病等；④能夠堅(jiān)持治療；⑤知情同意。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn)

①不符合腦性癱瘓的診斷標(biāo)準(zhǔn)；②年齡＜6個月或＞6周歲；③伴有癲癇發(fā)作者；④不能夠堅(jiān)持治療或同時接受外院治療者；⑤常有自發(fā)性出血傾向或出血不止的患兒；⑥施針部位皮膚有破損、急性炎癥及皮膚感染的患兒。

1.5 治療方法

對照組采用循經(jīng)推拿、脊背六法[4]、運(yùn)動療法、作業(yè)療法；針灸組在對照組基礎(chǔ)上采用辨證選穴針灸療法。將臟腑辨證與六經(jīng)辨證相結(jié)合，取穴原則由“治痿獨(dú)取陽明”理論拓展至三陽經(jīng)、三陰經(jīng)。穴位定位標(biāo)準(zhǔn)參照1990年《中華人民共和國國家標(biāo)準(zhǔn)——經(jīng)穴部位》一書。

1.5.1 肝強(qiáng)脾弱證

頭面部：百會、運(yùn)動區(qū)、運(yùn)感區(qū)；上肢：肩、外關(guān)、合谷、曲池、三間、小海、后溪；下肢：環(huán)跳（新、老交替）、陽陵泉、足臨泣、足三里、陷谷、踝三針；脊背部：夾脊穴（包括頸段、胸段、腰段）。伴有智力低下者加智三針、四神聰；伴有語言障礙者加語言二區(qū)、廉泉；剪刀步加髀關(guān)、風(fēng)市；尖足加解溪、商丘、丘墟；足趾跖屈加太白、太沖；足外翻加照海、三陰交；足內(nèi)翻加申脈、丘墟穴。

1.5.2 肝腎虧虛證

頭面部：百會、四神聰、運(yùn)動區(qū)、語言區(qū)、地倉、頰車；上肢：肩髃、肩髎、曲池、合谷、陽溪；下肢：環(huán)跳（新、老交替）、髀關(guān)、足三里、解溪、太溪、太沖。

1.5.3 痰瘀阻絡(luò)證

本證證對應(yīng)腦性癱瘓的混合型，為腦性癱瘓臨床兩種或兩種以上型的合并，臨床多有智力障礙，治療上以針灸智三針、四神聰為主。

1.5.4 療程

針灸體針選取：每個部位按需要選用2～3個穴位。頭針進(jìn)針方法：以15°～30°刺入帽狀腱膜下層，留針30分鐘且間歇行針保持一定的刺激量。每日1次，連續(xù)6次休息1次。1個月為1個療程，每療程間隔1周。體針選用26號一寸半毫針，常規(guī)消毒后進(jìn)行針灸，淺入疾出不留針，每日1次，連續(xù)6次休息1次。1個月為1個療程，每療程間隔1周。

運(yùn)動療法（PT）每天1次，每次45min，每周操作6次，休息1d，3個月為1個療程。循經(jīng)推拿、脊背六法：日1次，每周操作6次，休息ld，3個月為1個療程。

于治療前以及治療后3個月各記錄1次每位患兒的肌張力以及粗大運(yùn)動量表的評分，比較治療效果。

1.6 療效判定標(biāo)準(zhǔn)

1.6.1 肌張力療效判定標(biāo)準(zhǔn)

運(yùn)用改良的Ashworth量表法評定肢體痙攣狀態(tài)。于治療前和治療3個月后應(yīng)用改良Ashworth法進(jìn)行肌張力評定，為便于數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)處理，將肌張力0、Ⅰ、Ⅰ+、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ級分別記為0、1、2、3、4、5分。參照文獻(xiàn)[5]，顯效：單側(cè)或雙側(cè)肢體肌張力降低二個級別以上；有效：單側(cè)或雙側(cè)肢體肌張力降低一個級別；無效：肌張力增加或治療前后無變化。

1.6.2 粗大運(yùn)動量表療效標(biāo)準(zhǔn)

顯效：治療后比治療前分?jǐn)?shù)較前進(jìn)步20分或提高15%以上；有效：治療后比治療前分?jǐn)?shù)提高20分以下或康復(fù)療效提高1%～14%；無效：治療后比治療前分?jǐn)?shù)沒有提高或分?jǐn)?shù)減少。

1.6.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

應(yīng)用SPSS11.3統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行χ2檢驗(yàn)。

2 結(jié) 果

經(jīng)過1個療程的治療，針灸組與對照組肌張力以及粗大運(yùn)動功能改善情況分別見表2、表3。針灸組肌張力改善明顯優(yōu)于對照組，差異有顯著意義，P＜0.05（P=0.04）；兩組粗大運(yùn)動功能比較差異顯著，P＜0.05（P=0.036）。

表2 治療前后針灸組與對照組肌張力改善比較

表3 治療后治療組與對照組粗大運(yùn)動功能比較

3 結(jié) 論

針灸治療小兒腦癱能夠降低腦癱患兒肌張力，促進(jìn)腦癱患兒粗大運(yùn)動功能發(fā)育，臨床療效明顯。

4 討 論

中西醫(yī)結(jié)合康復(fù)是目前小兒腦癱治療的綜合康復(fù)手段，也是今后小兒腦癱治療的研究趨勢與方向。中醫(yī)針灸療法，源遠(yuǎn)流長，是祖國醫(yī)學(xué)遺產(chǎn)的一部分，也是我國特有的一種民族特色醫(yī)療方法。

小兒腦癱屬是由于先天不足，后天失養(yǎng)，五臟精氣不能上榮元神之府所致，其病位在腦，應(yīng)在四肢，累及神志，癥狀變化多端?！邦^為諸陽之匯”，內(nèi)藏腦髓，以統(tǒng)領(lǐng)全身，是臟腑經(jīng)絡(luò)氣血匯聚之所，頭針療法是中國傳統(tǒng)針灸學(xué)與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的發(fā)展形成的、通過針灸頭部的特定區(qū)域以治療各種疾病的方法。“腦為元神之府”，十二經(jīng)脈氣血活動與腦密切相關(guān)，手足六陽經(jīng)皆上循于頭面，六條陰經(jīng)中有的循行于頭面，有的則通過其經(jīng)別合入與相表里的陽經(jīng)而達(dá)到頭面部。而腦癱患兒的主要病變在腦，故以醒腦開竅，滋補(bǔ)肝腎，疏通經(jīng)絡(luò)為原則，治療應(yīng)以頭部穴位為主穴，本研究中采用頭針為主，配合體針的療法治療小兒腦癱。同時，根據(jù)腦癱的中醫(yī)病因病機(jī)及辨證分型，在體針治療上我們選用不同的穴位，并施以相應(yīng)補(bǔ)瀉手法。這樣，頭體針合用，共同達(dá)到開竅醒神、疏通經(jīng)絡(luò)、滑利關(guān)節(jié)、調(diào)和營衛(wèi)、益氣活血等作用。

肝強(qiáng)脾弱證治以醒腦開竅，抑木扶土，平補(bǔ)平瀉。我們對于小兒腦癱肝強(qiáng)脾弱證主要采用輸合相配針灸療法[6]。十二經(jīng)脈分布在肘、膝關(guān)節(jié)以下的5個特定腧穴，即“井、滎、輸、經(jīng)、合”穴，稱“五輸穴”。其中輸穴分布于掌指或跖趾關(guān)節(jié)之后，為經(jīng)氣漸盛；合穴位于肘膝關(guān)節(jié)附近，其經(jīng)氣充盛且入合于臟腑。針灸治療上，以五輸穴的五行特性為指導(dǎo)，通過抑木扶土的原理，選用輸穴與合穴治療，從而使肝邪氣外泄，脾正氣內(nèi)充，即所謂“陰平陽秘，精神乃治”?！瓣幘荆柧稹?，陽經(jīng)如膽經(jīng)，輸穴屬木，合穴屬土，通過瀉輸補(bǔ)合可直接達(dá)到抑木扶土之效；對于陰經(jīng)如肝經(jīng)，輸穴屬土，合穴屬水，井穴屬木，因?yàn)楹涎榫ǖ哪秆?，通過補(bǔ)輸瀉合，也可達(dá)到抑木扶土之效。又根據(jù)“治痿獨(dú)取陽明”理論，遼寧中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院治療痙攣型腦癱的針灸治療采用陽經(jīng)的輸、合穴相配法，即“輸合配穴法”。如，上肢部取手陽明大腸經(jīng)三間、曲池或手太陽小腸經(jīng)后溪、小海交替行針。下肢部取足少陽膽經(jīng)足臨泣、陽陵泉或足陽明胃經(jīng)陷谷、足三里交替行針。

肝腎虧虛證治以補(bǔ)益肝腎，榮筋養(yǎng)肌。針灸治療選穴原則在“治痿獨(dú)取陽明”理論基礎(chǔ)上，擴(kuò)展到三陽經(jīng)，并酌情選取足厥陰肝經(jīng)、足少陰腎經(jīng)之穴，主要施以補(bǔ)益手法，以達(dá)到治療作用。小兒腦癱痰瘀阻絡(luò)證的治療以滌痰開竅、祛瘀通絡(luò)為原則，因其多為其他證型的混合，所以治療穴位選取多參照具體情況區(qū)別對待。

針灸治療小兒腦癱的實(shí)驗(yàn)研究較少，機(jī)制尚未明確。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為腦癱腦組織壞死區(qū)的周圍尚有相當(dāng)范圍的可逆性損害帶，系尚未壞死的臨界神經(jīng)細(xì)胞區(qū)，通過針刺刺激腦皮質(zhì)相應(yīng)區(qū)，可建立起腦血管的側(cè)支循環(huán)，改善局部血液供應(yīng)，促進(jìn)腦細(xì)胞功能代謝，更好地恢復(fù)臨界細(xì)胞功能[7]；此外，還可促進(jìn)新的突觸形成，重組神經(jīng)細(xì)胞功能的網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)，以代償受損的腦功能區(qū)，對腦組織的修復(fù)及功能的可塑性有一定的促進(jìn)作用[8]；激活中樞神經(jīng)系統(tǒng)對姿勢的控制和平衡調(diào)節(jié)機(jī)制，提高了機(jī)體平衡功能[9]。頭皮針可加快大腦部分動脈的血流速度，血管緊張度降低，供血率提高，增加腦部的供血供氧，從而促進(jìn)大腦的運(yùn)動功能。針刺治療可使痙攣型患者的痙攣活動有即時的顯著改善，這是由于針刺使腦的代償性功能活動增強(qiáng)的結(jié)果。針刺還可促使血清皮質(zhì)醇和生長激素含量水平提高，提示針刺增智的機(jī)制是調(diào)節(jié)機(jī)體各系統(tǒng)的功能，促進(jìn)機(jī)體的生長發(fā)育等達(dá)到益智醒腦寧神的作用。有觀察說明針刺治療小兒CP能促進(jìn)血清生長激素水平的提高，降低骨鈣素（BGP）的含量，這似乎同腎的調(diào)節(jié)有關(guān)。推測針刺治療小兒CP的機(jī)理是針刺刺激了穴位，通過神經(jīng)、經(jīng)絡(luò)而調(diào)整了體內(nèi)激素水平的分泌來促進(jìn)生長發(fā)育，改善運(yùn)動功能狀態(tài)，從而達(dá)到益智、醒腦、通經(jīng)絡(luò)的作用[10]。

作為一種整體康復(fù)的醫(yī)療手段，針灸療法與其他治療方法相比，具有獨(dú)特的優(yōu)勢——能夠使患兒的運(yùn)動功能從無到有，并且具有廣泛的適應(yīng)證、療效顯著、操作方法簡便易行、醫(yī)療費(fèi)用較低廉，以及極少不良反應(yīng)等優(yōu)點(diǎn)，適合大力推廣。并且作為傳統(tǒng)康復(fù)手段，針灸療法群眾基礎(chǔ)好，經(jīng)濟(jì)實(shí)用，人們?nèi)菀捉邮?。為推廣針灸療法在腦癱康復(fù)中的應(yīng)用，應(yīng)進(jìn)一步規(guī)范和完善傳統(tǒng)康復(fù)療法的操作，形成一套基本統(tǒng)一的治療方案。如在針灸的臨床運(yùn)用中，需制定統(tǒng)一、客觀的療效評定標(biāo)準(zhǔn)，根據(jù)臨床辨證分型，應(yīng)用統(tǒng)計(jì)學(xué)方法篩選出針對各種癥狀或功能障礙的最適穴位。并對所篩選穴位進(jìn)行歸納整理，再次廣泛應(yīng)用于臨床，使其在腦癱臨床治療中不斷得到驗(yàn)證，逐漸形成小兒腦癱針灸治療的診療規(guī)范，包括辨證選穴、定位，以及手法操作等多方面。從而使針灸療法在小兒腦癱的康復(fù)治療中發(fā)揮更大的作用。但是，小兒腦癱康復(fù)是一涉及多學(xué)科的復(fù)雜的過程，因此，今后的患兒的康復(fù)還有待廣大醫(yī)務(wù)工作者進(jìn)一步的發(fā)掘和探討。

[1]中國康復(fù)醫(yī)學(xué)會第2屆兒童康復(fù)學(xué)術(shù)會議.中國殘疾人康復(fù)協(xié)會第9屆小兒腦癱康復(fù)學(xué)術(shù)會議暨國際交流會議[J].實(shí)用兒科臨床雜志,2006,21(24):1742.

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