楊西萍 趙祥冬

（廣東省東莞市高埗醫(yī)院，廣東 東莞 523270）

作為最常見的婦科惡性腫瘤，宮頸癌的治療已經(jīng)非常成熟，最常用的手術(shù)方式是泛子宮切除加淋巴結(jié)清掃，由于手術(shù)部位與控制膀胱排尿功能的副交感及交感神經(jīng)極近、手術(shù)范圍大、時間長、術(shù)后需常規(guī)臥床留置尿管以及不習(xí)慣床上排尿等原因，容易造成術(shù)后膀胱功能障礙，引起術(shù)后尿潴留，其發(fā)生率在國內(nèi)報道為7.5%～44.9%，是宮頸癌根治術(shù)的常見并發(fā)癥之一[1]。術(shù)后尿潴留不僅會導(dǎo)致膀胱過度膨脹和永久的逼尿肌損傷，長期留置尿管還會增加泌尿系感染的概率，而且對患者心理也會造成嚴(yán)重傷害，以往臨床常采用延長術(shù)后尿管保留時間或拔管前單純行定時開放尿管等方法預(yù)防尿潴留，但療效不明顯，東莞市高埗醫(yī)院采用個性化排尿訓(xùn)練對50例宮頸癌根治術(shù)患者進(jìn)行術(shù)后尿潴留預(yù)防及護(hù)理，取得滿意療效，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選擇2008年2月至2011年2月東莞市高埗醫(yī)院婦科擇期行宮頸癌根治術(shù)患者為觀察對象，共50例，入組病例均為宮頸癌Ⅰb期～Ⅱb期，均為首次在全身麻醉下行宮頸癌根治術(shù)，隨機(jī)分為兩組，觀察組25例，年齡（43±8）歲，對照組25例 年齡（41.5±7）歲，兩組一般資料統(tǒng)計(jì)比較差異無顯著性（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 觀察指標(biāo)

手術(shù)2周后拔除尿管，待患者可自行排尿后于B超下測殘余尿量并記錄恢復(fù)自主排尿的時間。

1.2.2 膀胱功能恢復(fù)標(biāo)準(zhǔn)，顯效：殘余尿量＜50mL，表示膀胱功能恢復(fù)良好；有效：殘余尿量50～100mL，表示膀胱功能恢復(fù)稍差，給予適當(dāng)處理；無效：經(jīng)多種措施仍不能自行排尿或殘余尿量＞100mL，表示膀胱功能未恢復(fù)。

1.2.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS13.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，采用χ2檢驗(yàn)，P值＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

1.2.4 方法

對照組：常規(guī)術(shù)后護(hù)理方法：留置尿管定時開放。個性化排尿訓(xùn)練組：①術(shù)前根據(jù)患者的排尿習(xí)慣及性格特點(diǎn)，制訂個性化排尿訓(xùn)練計(jì)劃，以便進(jìn)行針對性排尿指導(dǎo)及心理干預(yù)，對患者進(jìn)行生理教育及心理輔導(dǎo)，讓其明白排尿訓(xùn)練的目的和方式。②手術(shù)前第5天對患者進(jìn)行床上排尿訓(xùn)練，使其熟悉床上排尿的環(huán)境，消除恐懼、羞澀心理，指導(dǎo)患者以各種體位行尿道、陰道、肛門括約肌、腹壁肌肉的收縮與舒張鍛煉，4～6次/日，每次5～10min。③術(shù)后第5天督促患者行臥位排尿鍛煉，5～10次/日，每次5～10min。④讓患者在安全隱蔽的環(huán)境下，盡可能減少患者排尿時的身體暴露，可以予以聽流水聲，或者語言暗示等引起患者尿意，從語言及行動上讓患者心情放松，解除患者的顧慮。⑤術(shù)后第14天上午拔除尿管，囑患者飲水300～500mL，或膀胱沖洗后不放出膀胱沖洗液，待患者有尿意排尿后，拔出尿管，B超下測殘余尿量。⑥若出現(xiàn)尿潴留時可依據(jù)個體情況采用按摩、熱敷下腹部、按摩膀胱區(qū)及熱水熏蒸外陰等方法誘導(dǎo)排尿。

2 結(jié) 果

兩組癥狀改善上，觀察組25例中，顯效16例，有效4例，無效5例，總有效率80.0%；對照組25例中，顯效12例，有效2例，無效11例，總有效率56.0%。2組總有效率相比有顯著性差異（P＜0.05），見表1。兩組總有效率比較，經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，χ2=6.92，P＜0.01，拔管時間比較，觀察組明顯快于對照組（P＜0.05），說明在預(yù)防宮頸癌根治術(shù)后尿潴留的效果上，觀察組明顯優(yōu)于對照組且效果更快。

表1 兩組患者療效比較

3 討 論

尿潴留是指術(shù)后14d以上仍不能自行排尿或雖能自行排尿但殘余尿量＞100mL，是宮頸癌根治術(shù)后最常見的一種并發(fā)癥。其發(fā)生原因：①宮頸癌廣泛切除盆腔淋巴結(jié)時，損傷了支配膀胱的神經(jīng)，這些神經(jīng)位置處于于陰道旁和宮旁的組織中，來自骶節(jié)第2～4節(jié)段，如果手術(shù)范圍大，很容易損傷。②術(shù)中進(jìn)行膀胱、輸尿管剝離時，容易引起神經(jīng)性膀胱麻痹，患者對膀胱充盈的敏感性降低或喪失影響自主排尿，導(dǎo)致尿潴留[2]。③術(shù)中廣泛剝離膀胱，使膀胱血供受損，造成膀胱肌麻痹。④另外由于血腫和術(shù)后瘢痕形成損傷了盆腔神經(jīng)叢和盆腔神經(jīng)、子宮切除，失去對膀胱頸的支撐，使膀胱過度伸張[3]，可引起下泌尿道功能失調(diào)。⑤術(shù)后尿道括約肌的反射性痙攣。⑥由于宮頸癌患者術(shù)后需要留置尿管14d左右，膀胱長時間呈排空狀態(tài)，失去張力，引起膀胱麻痹和膀胱炎。⑦宮頸癌根治術(shù)是大手術(shù)，麻醉泵鎮(zhèn)痛的在臨床被廣泛用于術(shù)后鎮(zhèn)痛，鎮(zhèn)痛劑的持續(xù)輸入阻滯了骶叢交感運(yùn)動神經(jīng)纖維，減弱了膀胱平滑肌和括約肌的張力，使其對膀胱充盈度的敏感性降低，影響了膀胱逼尿肌功能造成排尿不暢和殘余量增多以致尿潴留。⑧患者術(shù)后精神緊張、怕羞、害怕傷口疼痛等心理因素等也會引起術(shù)后尿潴留。排尿是一種脊髓反射，大腦可抑制或加強(qiáng)其反射的過程。當(dāng)膀胱的容積＞300～400mL時，膀胱內(nèi)壓會明顯升高，在此基礎(chǔ)上，尿量稍有增加就會引起膀胱內(nèi)壓迅速升高，當(dāng)膀胱內(nèi)尿量達(dá)到一定充盈度（400～500mL)）時，膀胱壁上的感受器受牽張刺激而興奮，沖動沿盆神經(jīng)傳入纖維傳至脊髓骶段的排尿反射初級中樞及腦干（腦橋）和大腦皮質(zhì)的排尿反射高位中樞，從而產(chǎn)生尿意。高位中樞能夠抑制或是加強(qiáng)其反射，也就是控制排尿或不排。宮頸癌術(shù)后患者術(shù)后各種心理作用及周圍環(huán)境的的影響下會有意識地通過高級中樞的活動來抑制排尿。針對發(fā)生術(shù)后尿潴留的原因以及排尿反射的原理，我科制定個性化排尿訓(xùn)練對宮頸癌術(shù)后患者尿潴留的預(yù)防及治療效果明顯優(yōu)于對照組。在術(shù)前對患者進(jìn)行心理干預(yù)，讓患者了解排訓(xùn)練的目的，習(xí)慣床上排尿，術(shù)后鼓勵患者克服心理因素，自主排尿，在患者排尿過程中，進(jìn)行心理暗示及誘導(dǎo)，能夠加速患者排尿反射的恢復(fù)，解除大腦皮層對排尿的抑制，使患者在病床也能自然的自主排尿。術(shù)前術(shù)后對盆底肌肉的訓(xùn)練，能使膀胱逼尿肌和內(nèi)括約肌得到鍛煉，促進(jìn)排尿神經(jīng)反射從新建立，促使逼尿肌自主收縮及尿道內(nèi)括約肌自主松弛恢復(fù)而排尿。按摩下腹部，能夠使膀胱平滑肌的收縮力得到被動的加強(qiáng)，并刺激尿道周圍神經(jīng)感受器，反射性地抑制陰部神經(jīng)，使外括約肌松弛而促進(jìn)排尿。通過熱敷下腹部，熱水熏蒸會陰部能夠使局部血液循環(huán)增加，解除膀胱及盆底肌肉的麻痹，同時經(jīng)神經(jīng)系統(tǒng)反射調(diào)節(jié)尿道括約肌松弛，尿道增寬變短而排出尿液。定時夾閉尿管能夠讓患者感受膀胱充盈度，回憶自主排尿的感受，盡快恢復(fù)自主排尿。患者通過一系列的個性化綜合排尿訓(xùn)練能夠快速的恢復(fù)自主排尿，相較于傳統(tǒng)的單純術(shù)后留置尿管定時開放的護(hù)理方式，能夠最大程度地減輕患者的痛苦以及恢復(fù)時間，值得推廣。

[1]劉曉軍.宮頸癌手術(shù)后尿潴留的臨床分析[J].安徽醫(yī)科大學(xué)學(xué)報,2002,37(3):225-226.

[2]吳義勛,邱實(shí),孟君.宮頸癌根治術(shù)對盆叢神經(jīng)的損傷及其預(yù)防[J].中華腫瘤雜志,1994,16(6):465-467.

[3]王玉瓊,龍德蓉,陳鳳群,等.宮頸癌術(shù)后患者恢復(fù)自主排尿功能方法的探討[J].中華護(hù)理雜志,2004,39(6):474-475.