趙 婷

（鄭州市中心醫(yī)院，河南 鄭州 450007）

強(qiáng)制性使用運(yùn)動(dòng)療法（CIMT）是針對(duì)腦卒中后上肢功能障礙的一種新的康復(fù)治療技術(shù)，與傳統(tǒng)的神經(jīng)發(fā)育療法比較（Bobath技術(shù)）比較，上肢運(yùn)動(dòng)功能改善明顯[1-3]。在CIMT應(yīng)用中，患者不喜歡強(qiáng)制性的練習(xí)方式和佩帶限制性裝置，另外，訓(xùn)練強(qiáng)度大，易疲勞。后證實(shí)改良強(qiáng)制性使用運(yùn)動(dòng)療法（mCIMT）較有效。本研究觀察3種療法對(duì)腦卒中偏癱患者上肢功能的康復(fù)效果。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選擇2004年2月至2006年9月在鄭州市中心醫(yī)院康復(fù)中心住院治療的腦卒中偏癱患者作為研究對(duì)象，均符合腦卒中診斷標(biāo)準(zhǔn)，采用隨機(jī)、單盲、分層研究，隨機(jī)分成3組。同時(shí)符合Taub和Wolf針對(duì)腦卒中患者使用CIMT的受試者標(biāo)準(zhǔn)[4]。

排除標(biāo)準(zhǔn)：短暫性腦缺血發(fā)作；蛛網(wǎng)膜下腔出血，發(fā)病時(shí)有明顯的意識(shí)障礙；病情惡化，出現(xiàn)新的梗死和出血；心、肺、肝、腎等重要器官功能減退和衰竭；有嚴(yán)重的認(rèn)知問題。3組患者治療前的各項(xiàng)指標(biāo)（年齡、病程、腦卒中性質(zhì)等）比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有可比性，見表1。

1.2 方法

1.2.1 對(duì)照組治療

神經(jīng)發(fā)育療法（Bobath技術(shù)）：①良肢位擺放；②患側(cè)肢體各關(guān)節(jié)被動(dòng)運(yùn)動(dòng)健側(cè)帶動(dòng)患側(cè)運(yùn)動(dòng)、肌力訓(xùn)練，由被動(dòng)運(yùn)動(dòng)轉(zhuǎn)變輔助被動(dòng)運(yùn)動(dòng)，再轉(zhuǎn)變?yōu)橹鲃?dòng)運(yùn)動(dòng)；③肢體痙攣采用抑制手法降低肌張力；④改善手指精細(xì)功能的作業(yè)；⑤患者肢體的主動(dòng)性、協(xié)調(diào)性運(yùn)動(dòng)；⑥日常生活能力和手的功能協(xié)調(diào)性訓(xùn)練等。以上治療每天1次，每次訓(xùn)練2h，每周5d，連續(xù)6周，共60h。

1.2.2 CIMT治療

①患者的前臂穿戴1個(gè)固定前臂和手的夾板，每天清醒時(shí)固定時(shí)間不少于90%。②整形訓(xùn)練：讓患者任務(wù)難度剛剛超過付出最大的努力才能達(dá)到的目標(biāo)。CIMT治療6h/d，5次/周，連續(xù)2周，共60h。

1.2.3 mCIMT治療

在上述CIMT治療的基礎(chǔ)上，每天訓(xùn)練選取2～3次塑形動(dòng)作。每月在治療環(huán)境中強(qiáng)化訓(xùn)練1h，每周3次，其他時(shí)間在日常生活活動(dòng)中進(jìn)行訓(xùn)練，練習(xí)時(shí)間不少于每日2h，連續(xù)10周。

1.3 康復(fù)評(píng)定

1.3.1 上肢功能評(píng)價(jià)

采用簡式Fugl-Meyer運(yùn)動(dòng)功能評(píng)價(jià)量表（FMA）進(jìn)行評(píng)定。此量表評(píng)定患者上肢反射活動(dòng)、屈肌伸肌的協(xié)調(diào)運(yùn)動(dòng)、分離運(yùn)動(dòng)、腕功能、手功能、協(xié)調(diào)運(yùn)動(dòng)與速度運(yùn)動(dòng)功能6部分，得分為0～2分。完全無功能為0分，部分改善為1分，能引起反射或改善為2分，上肢33項(xiàng)，共66分。功能越好，得分越高。

1.3.2 簡易上肢功能檢查量表（STEF）

包括手指的各種動(dòng)作來完成全套檢查。檢測(cè)分10項(xiàng)活動(dòng)，記錄從動(dòng)作開始到結(jié)束的時(shí)間，根據(jù)完成動(dòng)作的時(shí)間長短來評(píng)分。此評(píng)價(jià)表側(cè)重于上肢的動(dòng)作速度。

表1 3組患者一般情況及病情比較

1.3.3 日常生活活動(dòng)評(píng)定

用Barthel指數(shù)（BI），根據(jù)是否需要和幫助程度的多少將BI分為15分、10分、5分、0分共4個(gè)等級(jí)，滿分為100分?？偡郑?0分者生活完全需要幫助，總分20～40分者生活需要較多幫助，總分41～60分者生活需要幫助，總分＞60分者提示被檢查者生活基本可以自理。BI＞40分者康復(fù)治療的效益最大。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

全部數(shù)據(jù)均使用SPSS13.0軟件進(jìn)行分析，方法采用重復(fù)測(cè)量數(shù)據(jù)的方差分析，如果球形檢驗(yàn)沒有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義則兩兩比較采用單因素方差分析；如果球形檢驗(yàn)有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，則采用多元方差分析進(jìn)行兩兩比較，兩兩比較的方法采用SNK法，設(shè)P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（兩兩比較時(shí)將P值調(diào)整為0.016）。

2 結(jié) 果

2.1 3組患者治療后一般狀況比較

除CIMT組患者中1例出現(xiàn)暫時(shí)頭暈，經(jīng)休息后緩解，其他患者無不適。均按治療方案完成。

2.2 3組患者3項(xiàng)評(píng)分的兩兩比較

在治療前3組患者3項(xiàng)評(píng)分無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；2周后，CIMT組達(dá)到治療高峰，與mCIMT組和Bobath組相比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，而mCIMT組和Bobath組之間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；6周后，Bobath組治療時(shí)間達(dá)到高峰期，Bobath組和CIMT組與mCIMT組之間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，并且CIMT組評(píng)分在繼續(xù)上升，Bobath組和CIMT組之間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；到10周結(jié)束后，3組之間的兩兩比較，F(xiàn)MA和STEF評(píng)分，mCIMT組和CIMT組之間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但這2組與Bobath組之間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，CIMT組的評(píng)分仍然繼續(xù)上升，3組之間BI的比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，以mCIMT組效果最好。Bobath組的3項(xiàng)評(píng)分降低最為明顯，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見表2～表4。

表2 3組患者治療前后FMA的評(píng)分比較（分，±s）

表2 3組患者治療前后FMA的評(píng)分比較（分，±s）

分組 治療前 治療后2周 治療后6周 治療后10周Bobath 44.1±4.5 44.7±4.1 50.3±3.6 48.0±3.5 CIMT 45.3±5.0 53.6±5.1 56.1±3.8 59.6±4.0 mCIMT 43.7±3.6 52.5±5.3 61.3±3.2 60.0±3.3 F值 1.105 11.663 123.760 64.286 P值 0.381 0.000 0.000 0.000

表3 3組患者治療前后STEF的評(píng)分比較（分，±s）

表3 3組患者治療前后STEF的評(píng)分比較（分，±s）

分組 治療前 治療后2周 治療后6周 治療后10周Bobath 58.0±9.6 66.0±9.0 78.7±6.1 72.3±6.0 CIMT 63.2±8.7 78.8±4.7 86.3±5.6 88.6±5.0 mCIMT 61.5±8.0 72.4±8.1 78.9±7.2 89.6±4.6 F值 1.842 13.892 8.371 63.640 P值 0.167 0.000 0.001 0.000

表4 3組患者治療前后BI的評(píng)分比較（±s）

表4 3組患者治療前后BI的評(píng)分比較（±s）

分組 治療前 治療后2周 治療后6周 治療后10周Bobath 63.4±11.0 68.7±9.1 78.7±7.8 72.8±6.3 CIMT 63.1±10.2 77.3±9.5 85.6±6.5 85.6±7.4 mCIMT 67.3±10.1 71.7±9.6 79.2±9.1 91.7±3.5 F值 0.930 4.138 4.372 46.772 P值 0.400 0.020 0.016 0.000

3 討 論

20世紀(jì)中期出現(xiàn)的易化技術(shù)，雖然在腦卒中患者康復(fù)上取得了一定療效，但所發(fā)表文獻(xiàn)觀察患者數(shù)量太少，多缺少隨機(jī)對(duì)照研究，也很少采用盲法，從循證醫(yī)學(xué)角度來看科學(xué)性不夠。CIMT和mCIMT是通過限制患者健側(cè)肢體的運(yùn)動(dòng)，并集中對(duì)患側(cè)進(jìn)行大量、重復(fù)的練習(xí)和日常生活相關(guān)的活動(dòng)，逐漸增加難度以達(dá)到訓(xùn)練的目標(biāo)?？朔贾摹傲?xí)得性廢用”[5]，改善患者的日常生活活動(dòng)。

本研究結(jié)果顯示，在短短的2周治療時(shí)間內(nèi)，CIIMT就顯示出其獨(dú)特的治療效果，與其他兩組的比較，F(xiàn)MA、STEF和BI的評(píng)分有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，到6周時(shí)，達(dá)到Bobath組的治療高峰，3組之間3項(xiàng)評(píng)分的兩兩比較，仍維持上述結(jié)果。CIMT對(duì)具有較高功能的患者，在治療2年后隨訪發(fā)現(xiàn)其功能沒有下降，而功能低下的患者在1年以后功能下降大約20%，2年后下降更多。這些發(fā)現(xiàn)提示患者保持療效時(shí)，短期的重新學(xué)習(xí)有可能是非常重要的。到等10周結(jié)束時(shí)，mCIMT顯示出優(yōu)越性，3項(xiàng)評(píng)分，與Bobath組相比都具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，3組之間BI兩兩比較，mCIMT的改善最為明顯，與其他兩組 的比較與統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

如能將上述3種療法科學(xué)的、有機(jī)的結(jié)合在一起，充分發(fā)揮各自的優(yōu)勢(shì)，是我們今后要研究的課題。

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