胡蜀丹

（遼寧省丹東市第一醫(yī)院肝膽普外科，遼寧 丹東 118000）

肝內(nèi)膽管結(jié)石在臨床上比較常見和多發(fā)，發(fā)病率在臺(tái)灣地區(qū)高達(dá)20%[1]，急性膽管炎發(fā)作和術(shù)后結(jié)石復(fù)發(fā)、殘留對(duì)預(yù)后和治療效果均有較大的影響。但因肝內(nèi)膽管解剖復(fù)雜及病理改變嚴(yán)重，外科治療存在一定難度，肝切除是有效的治療肝內(nèi)膽管結(jié)石的方法[2]，選擇丹東市第一醫(yī)院2006年1月至2007年10月收治的肝內(nèi)膽管結(jié)石患者90例，其中肝切除術(shù)45例，就臨床結(jié)果與其他術(shù)式進(jìn)行比較，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組患者90例，男51例，女39例；年齡20～74歲，平均46歲。鞏膜黃染、上腹疼痛伴或不伴發(fā)熱畏寒55例，無癥狀結(jié)石影像學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)者10例，胸背部脹痛23例，經(jīng)前次手術(shù)確診未治療者2例；有膽道手術(shù)史者27例，其中17例1次手術(shù)，10例為2～5次手術(shù)，包括4例曾行Roux-en-X膽管空腸吻合術(shù)，3例曾行膽管探查取石術(shù)和（或）膽囊切除術(shù)，3例曾在其他醫(yī)院行肝Ⅱ、Ⅲ段切除術(shù)。距此次入院，末次手術(shù)時(shí)間為3個(gè)月～10年，平均2.7年。

1.2 合并癥及結(jié)石分布

在術(shù)前對(duì)患者行CT、B超、ERCP、MRCP、T管造影或PTC檢測(cè)，其中多項(xiàng)或任一項(xiàng)均可對(duì)結(jié)石部位進(jìn)行確定：肝內(nèi)膽管結(jié)石左肝為40例，右肝為22例，雙側(cè)為12例，合并尾狀葉膽管結(jié)石7例，雙側(cè)肝內(nèi)膽管狹窄3例，左右肝管匯合部狹窄5例，右肝管及肝管分支狹窄1例。4例合并肝內(nèi)膽管癌，69例合并肝外膽管結(jié)石。

1.3 手術(shù)方法

本組患者中有45例因病情危重或術(shù)中判斷結(jié)石已“取凈”而僅行T管引流術(shù)和膽總管切開取石術(shù)，45例行肝切除、T管引流術(shù)、膽總管探查取石，其中Ⅱ、Ⅲ段肝切除20例，Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ段肝切除7例，Ⅴ段肝切除1例，Ⅵ段肝切除2例，Ⅶ段肝切除5例，雙側(cè)多區(qū)段切除5例，3例行肝實(shí)質(zhì)附加切開取石術(shù)，2例行膽管空腸Roux-en-Y吻合術(shù)。

1.4 療效評(píng)價(jià)

對(duì)患者進(jìn)行平均2.5年的隨訪，患者在手術(shù)1年后再次復(fù)查CT和B超，并與術(shù)后的造影結(jié)果做比較，T管造影或術(shù)后膽管鏡檢查T管造影顯示無結(jié)石，癥狀在1年內(nèi)無明顯變化，且CT、B超檢查無結(jié)石的患者再次有肝內(nèi)膽管結(jié)石出現(xiàn)為復(fù)發(fā)，否則為結(jié)石殘留。

表1 90例肝內(nèi)膽管結(jié)石患者不同手術(shù)方式的并發(fā)癥分析

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS13.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件，數(shù)據(jù)分析采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 術(shù)后并發(fā)癥

膽總管切開取石組與肝切除組術(shù)后并發(fā)癥比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表1。

2.2 臨床療效

對(duì)本組患者行平均2.5年的隨訪，結(jié)石復(fù)發(fā)率、術(shù)后殘石率明顯要低于無肝切除實(shí)施組，有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＜0.05），療效比較見表2。

表2 本組患者采用不同術(shù)式療效比較

3 討 論

肝內(nèi)膽管結(jié)石常合并膽管狹窄，沿肝內(nèi)病變膽管樹分布，膽道感染易反復(fù)發(fā)生，可出現(xiàn)纖維化萎縮性肝實(shí)質(zhì)，誘發(fā)膽管癌或形成膽汁性肝?；渭兊腡管引流術(shù)和膽總管切開取石術(shù)均不能根本治療，術(shù)后復(fù)發(fā)率和殘石率使再手術(shù)現(xiàn)象提高，公認(rèn)的治療方法為通過肝段和肝葉切除，達(dá)到治療肝內(nèi)膽管結(jié)石的目的[3,4]。

因肝切除創(chuàng)傷較大，屬破壞性較強(qiáng)的手術(shù)，故應(yīng)對(duì)臨床適應(yīng)證進(jìn)行嚴(yán)格掌握。肝葉和肝段在長期肝內(nèi)結(jié)石累及的肝段明顯萎縮。當(dāng)證實(shí)或懷疑合并肝膽管癌、區(qū)域性膿腫或肝內(nèi)囊腫、肝段膽管狹窄時(shí)，不宜再次手術(shù)，故肝切除手術(shù)具有非常重要的意義。本次研究依據(jù)以上幾點(diǎn)總結(jié)，其結(jié)果與文獻(xiàn)報(bào)道一致。綜上所述，肝內(nèi)膽管結(jié)石采用肝葉/肝段切除治療應(yīng)依據(jù)患者情況的不同來選擇不同的術(shù)式，圍手術(shù)期采用纖維膽道鏡取石，術(shù)后應(yīng)用抗生素類藥物預(yù)防感染。

[1]Su CH,Lui WY,Peng FK.Relative prevalence of gallstone diseases in Taiwan, a nationwide cooperative study[J].Dig Dis Sci,1992,37(5):764-768.

[2]張清泉,王興國,劉競(jìng)芳,等.肝尾葉膽管結(jié)石診斷與治療的臨床總結(jié)[J].中華肝膽外科雜志,2001,7(5):295-296.

[3]梁力建,李紹強(qiáng).關(guān)于膽腸吻合一些問題的思考[J].中國實(shí)用外科雜志,2004,24(1):41-42.

[4]黃志強(qiáng).手術(shù)后膽管殘石的過去、現(xiàn)狀和對(duì)策[J].中國實(shí)用外科雜志,2000,20(9):515-516.