李源斌，陸 妹，王文祥

南方醫(yī)科大學附屬小欖醫(yī)院兒科，廣東中山 528415

新生兒窒息（asphyxia）能導致多臟器缺氧缺血性損害，特別是心臟損害，引起缺氧缺血性心肌損害，導致心功能不全，加重機體灌注減少，加重病情，故及早了解窒息新生兒的心肌損害程度及心功能狀態(tài)并早期干預對改善窒息新生兒的預后有十分重要的意義，床旁心臟彩色多普勒檢查測定左室射血分數(shù)是評價左心室功能常用方法及客觀指標，但在基層醫(yī)院，其應用受到限制。眾所周知，血漿CK-MB、肌鈣蛋白是反映心肌損害程度的指標，但無法評價心功能情況。回顧性研究發(fā)現(xiàn)[1]，有心功能障礙的患兒血漿N端腦利鈉肽前體水平明顯高于無心功能障礙的患兒，血漿N端腦利鈉肽前體水平與患兒心肌損害、心功能不全及其嚴重程度有良好相關(guān)性。本研究通過檢測窒息新生兒血NT-proBNP水平，探討NT-proBNP在窒息新生兒心肌損害及心功能不全中的診斷價值?，F(xiàn)將結(jié)果報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

2010年7月～2011年3月在我院新生兒病區(qū)住院的窒息新生兒（Apgar評分0～7分），共30例，其中羊水Ⅰ度6例，羊水Ⅱ度14例，羊水Ⅲ度10例；臍帶正常18例，臍帶異常（繞頸、打結(jié)、扭曲及牽拉等）12例；胎盤正常19例，胎盤異常（前置、早剝及老化等）11例。根據(jù)Apgar評分把窒息新生兒分為輕度窒息組和重度窒息組。①輕度窒息組（Apgar評分4～7 分）18 例，其中，男 10 例，女 8 例；出生體重（3 210±265）g；出生胎齡（38.7±1.4）周；入院時年齡 0.5～72.0 h。 ②重度窒息組（Apgar評分 0～3分）12例，其中，男 6例，女 6 例；出生體重（3 206±325）g；出生胎齡（38.6±1.3）周；入院時年齡 0.5～48.0 h。③隨機選擇同期正常新生兒（Apgar評分8～10分）30例為正常對照組，其母親懷孕期間身體健康，其中，男16例，女 14 例；出生體重（3 309±245）g；出生胎齡（39.1±1.2）周；新生兒年齡1～72 h。以上三組患兒均無先天性心臟病。三組患兒在胎齡、出生體重、年齡及性別等方面比較差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。

1.2 方法

1.2.1 采樣及檢查的時間 所有新生兒均在生后72 h內(nèi)經(jīng)股靜脈采血，分別送檢CK-MB、肌鈣蛋白和N端腦利鈉肽前體。同時行彩色多普勒超聲心動圖檢查測定左心室射血分數(shù)。

1.2.2 檢測方法 ①N端腦利鈉肽前體檢測：抽取靜脈血3 ml，乙二胺四乙酸二鈉（EDTA）抗凝，離心后取血漿待測，采用電化學發(fā)光免疫分析法測定標本NT-proBNP，電化學發(fā)光儀器為羅氏（Roche）公司的 E411，試劑盒為羅氏BNP試劑盒，檢測范圍 5～35 000 pg/ml（3 d 新生兒正常值＜2 000 pg/ml）。②CKMB采用電化學發(fā)光法檢測，參考范圍為0.10～4.94 U/L。③肌鈣蛋白采用電化學發(fā)光法檢測，參考范圍為0～14 ng/L。

1.2.3 心功能測定 采用Acuson Sequoia 520型彩色多普勒超聲心動圖機，除了常規(guī)檢查明確心臟解剖畸形外，同時檢測患兒左心室射血分數(shù)。采用Simpson法測量左室舒張末期內(nèi)徑、左室收縮末期內(nèi)徑、射血時間，機器自帶軟件計算左心室射血分數(shù)，上述所有指標均連續(xù)測量5個心動周期取其平均值。左心室射血分數(shù)＜0.55為異常。

1.3 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 10.0軟件進行統(tǒng)計學分析，數(shù)據(jù)以均數(shù)±標準差（x±s）表示，組間比較采用方差分析。NT-proBNP與左心射血分數(shù)的相關(guān)性分析，采用 Pearson相關(guān)性分析，相關(guān)系數(shù)r越大，提示相關(guān)性越強。P＜0.05表示差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 三組的CK-MB、肌鈣蛋白、NT-proBNP及左心射血分數(shù)測定結(jié)果比較

三組新生兒CK-MB、肌鈣蛋白、NT-proBNP和左心射血分數(shù)見表1?？梢婋S著窒息程度的加重，CK-MB、肌鈣蛋白及NT-proBNP逐漸增高，而左心射血分數(shù)逐漸降低，差異均有高度統(tǒng)計學意義。

表1 三組的NT-proBNP、心臟射血分數(shù)、CK-MB測定結(jié)果的比較（x±s）

2.2 窒息組與對照組的NT-proBNP與左心射血分數(shù)的相關(guān)性分析

NT-proBNP與左室射血分數(shù)的相關(guān)系數(shù)r=-0.962 14，P＜0.000 1，結(jié)果顯示NT-proBNP與左室射血分數(shù)的相關(guān)性較強并呈負相關(guān)。

3 討論

新生兒窒息常引起神經(jīng)、呼吸、心血管、胃腸道和腎臟等多系統(tǒng)、多臟器損害[2]。新生兒窒息后心血管系統(tǒng)常受累，新生兒心肌代償功能差，心肌呈相對缺氧缺血狀態(tài)易受損而發(fā)生心功能不全，輕者表現(xiàn)為一過性的心功能障礙，重者發(fā)展為心力衰竭、心源性休克。故早期評估窒息新生兒的心肌損害程度及心功能狀態(tài)并行早期治療，對維持窒息新生兒循環(huán)功能穩(wěn)定、改善預后有十分重要的作用。心導管技術(shù)是目前公認的評價左心室功能的“金標準”，但該技術(shù)為有創(chuàng)檢查，在兒科開展技術(shù)難度高，不易推廣。目前床旁心臟彩色多普勒檢查測定左室射血分數(shù)是評價左心室功能常用方法及客觀指標，但在基層醫(yī)院，其應用受到限制。尋找一個操作簡單、敏感性高、容易推廣的評價窒息新生兒心肌損害程度及心功能狀態(tài)的指標有現(xiàn)實意義。目前研究表明，NT-proBNP跟小兒心肌損害、心功能及其嚴重程度有很好的相關(guān)性[3]。

腦利鈉肽（BNP）是一種心臟神經(jīng)激素，它可以促進排鈉、利尿，具有較強的舒張血管作用[4-6]。BNP主要由心室的心肌細胞分泌，心室負荷和室壁張力的改變是刺激其分泌的主要條件，心肌細胞首先分泌其激素原前體，在活化酶的作用下裂解為BNP和NT-proBNP兩種成分，無內(nèi)分泌活性，NT-proBNP具有更高的血漿濃度和穩(wěn)定性，便于臨床檢測。Ohuchi等[7]的研究表明NT-proBNP水平與功能分級呈正相關(guān)，與左心室射血分數(shù)呈負相關(guān)。窒息后局部心肌呈缺氧缺血性損傷，導致心肌損傷患兒左心室負荷和左室壁張力的改變，刺激并促進其心室細胞分泌的腦利鈉肽增加，使血漿NT-proBNP水平升高。目前NT-proBNP在窒息新生兒心肌損害及心功能評估應用方面鮮有報道。劉堅等[8]測定41例健康新生兒及33例窒息新生兒血漿NT-proBNP水平，同時測定血漿肌酸激酶同工酶（CK-MB）、乳酸脫氫酶1（LDH1）及肌鈣蛋白I（CTnI）水平，發(fā)現(xiàn)窒息組血漿NT-proBNP高于正常對照組，重度窒息組NT-proBNP高于輕度窒息組，提示窒息新生兒血漿NT-proBNP水平能反映窒息新生兒的心功能損害及心肌損害的程度。林麗星等[9]對35例臨床確診為缺氧缺血性腦病的患兒進行NT-proBNP檢測，發(fā)現(xiàn)心肌損傷組血漿NT-proBNP明顯高于非心肌損傷組，提示對缺氧缺血性腦病新生兒檢測血漿NT-proBNP，有助于判斷是否合并心肌損傷。

本研究顯示，在血漿CK-MB、肌鈣蛋白和NT-proBNP等指標方面，重度窒息組及輕度窒息組明顯高于正常對照組，重度窒息組高于輕度窒息組；而在左室射血分數(shù)方面，重度窒息組及輕度窒息組明顯低于正常對照組，重度窒息組低于輕度窒息組。由此可見隨著窒息程度的加重，反映心肌損害指標的CK-MB及肌鈣蛋白逐漸增高，NT-proBNP也逐漸增高，而左心射血分數(shù)逐漸降低，差異均有高度統(tǒng)計學意義（P＜0.000 1）。NT-proBNP與左室射血分數(shù)呈負相關(guān)（r=-0.962 14，P＜0.000 1），且相關(guān)性較強。本研究結(jié)果提示NT-proBNP是反映窒息新生兒心肌損害及心功能最敏感的指標。

綜上所述，NT-proBNP為反映窒息新生兒心肌損害及心功能情況的敏感指標，且NT-proBNP檢測方法簡單，值得臨床推廣應用。

[1]Yuk ML,Bradley Bk,Brian MF,et al.Usefulness of plasma B type natriuretic peptide to identify ventriccular dysfunction in pediatric and adult patients with congenital heart disease[J].Cardiosource,2005,95(4):474.

[2]金漢珍,黃德珉,官希吉.實用新生兒學[M].3版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2003:400-405.

[3]Mir TS,Marohn S,Laer S,et al.Plasm concentrations of N-terminal pro-brain natriurfic peptide in control children from the neonatal to adolescent period and in children with congestive heart failure[J].Pediatrics,2002,110(6):76-87.

[4]梁紅,周偉.血清腦鈉肽及其與新生兒疾病相關(guān)性研究進展[J].國際兒科雜志,2009,36(6):603-605.

[5]左繼巖,茶春喜,羅仁,等.末端腦鈉肽前體在維吾爾族心力衰竭中的診斷價值[J].臨床和實驗醫(yī)學雜志,2011,10(4):249-251.

[6]張星,李曉艷.充血性心力衰竭患者血漿腦鈉肽濃度與其心功能水平的相關(guān)性研究[J].臨床和實驗醫(yī)學雜志,2008,7(5):98-99.

[7]Ohuchi H,Takasugi H,Ohashi H,et al.Stratification of pediatric heart failure on the basis of neurohormonal and cardiac autonomic nervous activities in patients with congenital heart disease [J].Circulation,2003,108(19):2368-2376.

[8]劉堅,喬發(fā)清,羅小平,等.窒息新生兒血漿N端腦鈉肽原水平的變化[J].實用兒科臨床雜志,2005,20(2):111-113.

[9]林麗星,張志玲,安彩霞,等.新生兒缺氧缺血性心肌損傷N端腦利鈉肽前體的變化及其相關(guān)因素[J].中國新生兒雜志,2009,24(4):231-233.