陳建東 戴廣兵 韓金龍

股骨粗隆間骨折是指發(fā)生于股骨頸基底部至小粗隆水平以上骨折。隨著人口的老齡化，老年人髖部骨折的發(fā)病率越來越高。早期手術治療是一種較安全、積極、有效的方法，因此，目前多數人主張在患者身體條件允許的情況下采用內固定技術治療股骨粗隆間骨折以獲得穩(wěn)定的復位，恢復患者的活動能力，減少長期臥床造成的嚴重并發(fā)癥，改善患者的預后[1]。動力髖螺釘(dynamic hip screw,DHS)和股骨近端螺旋刀片抗旋髓內釘(proximal femoral nail anti-rotation,PFNA)固定是近年來治療老年粗隆間骨折的常用手術方式，在臨床上取得了較好療效。作者選擇自2008年2月～2010年2月期間應用這兩種手術方式治療老年股骨粗隆間骨折患者共43例進行比較，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

43例患者，入院后均行骨盆正位與患側髖關節(jié)正側位X光片檢查，確診為股骨粗隆間骨折，所有患者傷前均無髖部疼痛，行走自如。X線或CT檢查未發(fā)現股骨頭缺血壞死、髖關節(jié)炎或髖臼發(fā)育不良等。將所有患者隨機分為給予動力髖螺釘（DHS組）和給予螺旋刀片抗旋髓內釘治療（PFNA組）。兩組患者在性別、年齡、致傷原因、骨折類型等方面的差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），即兩組具有可比性。其中：DHS組：男8例，女13例，年齡65～78歲，平均(70±6.3)歲。摔傷10例，墜落傷4例，交通傷7例，均為閉合新鮮骨折。根據Evans分型，Ⅰ型5例，Ⅱ型6例，Ⅲ型8例，Ⅳ型2例。合并內科疾病12例(57.14%)，包括高血壓、糖尿病、冠心病、腦梗塞、慢性支氣管炎等。受傷至入院時間平均4～18h。入院前均未作特殊處理。PFNA組：男10例，女12例，年齡66～80歲，平均(71±6.1)歲。摔傷10例，墜落傷4例，交通傷8例，均為閉合新鮮骨折。根據Evans分型，Ⅰ型4例，Ⅱ型11例，Ⅲ型6例，Ⅳ型1例。合并內科疾病14例(63．64%)，包括高血壓、糖尿病、慢性腎衰、貧血等。受傷至入院時間平均3～12h。2例入院前曾行骨牽引治療，余未作特殊處理。

1.2 手術方法

DHS組采用硬膜外或腰麻，患者平臥位，置于牽引床上，在C臂機透視下復位。如復位良好，切開后可以直接行DHS固定。如閉合復位不滿意，則直接切開在直視下復位，由助手在臺下輔助牽引。取患側髖部外側縱切口，顯露股骨大粗隆和股骨干上段的外側，在大轉子下2～3cm處用骨鉆開孔，放置導針角度定位器。135°置入導針至軟骨下l0mm，C臂透視骨折端復位滿意，證實導針位于股骨頭中央后，測量導針長度，于該導針上方平行打入防旋轉導針，導針指引下擰入動力髖螺釘，依次擰入皮質骨螺釘固定鋼板，根據防旋針長度及位置改擰入松質骨螺釘防旋轉。沖洗手術野，置入負壓引流管，逐層縫合切口。

PFNA組麻醉方法與體位同前。C臂機輔助下患肢閉合復位，于大粗隆頂端以上約5～10cm處縱形取5cm切口，于大粗隆頂端向股骨髓腔插入導針，以17mm空心鉆頭擴近端髓腔，沿導針插入PFNA主釘，拔出導針，在瞄準臂引導下向股骨頭頸內打入導針，使導針正位透視下位于股骨頭中線偏下，側位位于股骨頸正中。沿導針向股骨頭內捶擊打入螺旋刀片，到達位置后將刀片鎖定，擰入遠端交鎖螺釘，最后擰入尾帽。

1.3 術后處理

2組術后均使用抗生素預防感染、抗凝劑預防下肢深靜脈血栓、消腫、止血、對癥等處理，并繼續(xù)治療內科合并癥。術后48h拔除引流管，積極指導患者功能鍛煉。下肢功能鍛煉方面主張盡早床上活動，一般術后1～2d即開始行被動關節(jié)功能活動及股四頭肌等長收縮。對于不同患者實施不同功能鍛煉方法，遵循循序漸進原則，將年齡、骨折類型、穩(wěn)定程度、手術方法等因素考慮在內。術后2周傷口拆線，根據X線片示骨痂形成情況囑患者于術后3～5周開始拄雙拐下地，若骨質疏松嚴重或不穩(wěn)定型骨折患者，拄拐下地時間可推遲1～2周，術后10～12周骨折骨性愈合后，囑患者逐漸棄拐活動。

1.4 療效評定標準

根據術中情況、術后并發(fā)癥及髖關節(jié)Harris功能評分標準評定。從術中出血量、手術時間、住院時間及下地活動時間、術后并發(fā)癥類型及例數評定；髖關節(jié)Harris功能評分標準：從疼痛、功能、有無下肢畸形、髖關節(jié)活動范圍4個方面進行綜合評估，滿分100分(疼痛44分、功能47分、畸形4分、關節(jié)活動5分)。得分：90～100分：優(yōu)；80～89分：良；70～79分：可；＜70分：差。

1.5 統(tǒng)計學方法

使用GraphPad Prism4.0分析軟件，數據用均數±標準差（±s）表示，兩組間比較用t檢驗，方差不齊用校正t檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組術中、術后情況

兩組患者均順利完成手術，術后切口均I期愈合，無切口感染等。43例患者，42例獲得隨訪。與DHS組相比較，在手術時間、術中出血量方面，PFNA組手術時間短、術中出血量少，差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)；在骨性愈合時間方面，PFNA組骨性愈合時間短，但差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)(表1)。

表1 兩種手術方法的術中、術后情況比較（±s）

表1 兩種手術方法的術中、術后情況比較（±s）

注：*與DHS相比較，P＜0.05，差異有統(tǒng)計學意義

組別 例數 手術時間(min)住院時間(d)術中出血量(ml)骨性愈合時間(w)DNS 21 92.5±13.5 19.47±2.6 340.6±89.4 10.8±1.3 PFNA 22 85.6±14.8* 18.12±2.3 305.4±78.3* 9.8±1.6

表2 兩種手術方法療效比較

2.2 術后并發(fā)癥及關節(jié)功能恢復情況

DHS組出現1例髖內翻；PFNA 組無髖內翻。兩組均無股骨頭頸切出、再發(fā)骨折發(fā)生。在術后并發(fā)癥、術后髖關節(jié) Harris 評分方面，兩組差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05)。（表2）

3 討論

隨著老齡化社會的來臨，全球老年髖部骨折的發(fā)生率逐年增加。因骨質疏松及身體調節(jié)能力下降等，老年人股骨粗隆間骨折較常見，而且大多數老年人合并糖尿病、高血壓、冠心病等內科疾病，大大增加了治療的復雜性。老年性股骨粗隆間骨折的治療原則為在確保生命安全的前提下，減少臥床時間，盡快恢復行走能力，從而降低并發(fā)癥和死亡率，提高生活質量。目前，臨床上老年股骨粗隆間骨折患者在無明顯手術禁忌證情況下均采用積極盡早手術治療，以獲得穩(wěn)定的復位和進行早期功能活動鍛煉，改善術后功能，減少并發(fā)癥。

老年股骨粗隆間骨折手術方法較多，如解剖型鋼板固定、PFNA、DHS、人工股骨頭置換等。應根據患者年齡、全身情況、骨折類型、經濟因素等綜合考慮選擇合適手術方式，還應顧及手術醫(yī)師的經驗及習慣。江蘇鹽城射陽縣海河中心衛(wèi)生院在江蘇鹽城市第一人民醫(yī)院主任醫(yī)師指導下，應用較多的是DHS、PFNA固定法。

DHS由高強度套管鋼板、滑動加壓螺釘的130°和135°角狀鋼性連接結構組成，通過滑動拉力螺釘和側方套管鋼板使股骨頭頸段與股骨干固定一體，具有加壓和滑動雙重功能，屈服點在髖螺釘與鋼板套筒交界處，力臂短，抗彎強度好，達到了堅強內固定的目的，符合髖關節(jié)生物力學，是目前治療股骨粗隆間骨折應用最廣泛的標準手術方法[2]，肖德明等[3]報道DHS內固定治療老年性股骨粗隆間骨折65例，術后隨訪骨折均愈合，髖關節(jié)功能優(yōu)良率達97%。本研究DHS內固定組21例，術后隨訪未出現骨折不愈合病例，僅l例髖內翻，髖關節(jié)功能優(yōu)良率85.7%。但是，DHS組術中周圍軟組織剝離較多，創(chuàng)傷大，血供進一步破壞，使得骨折不愈合或延遲愈合等并發(fā)癥發(fā)生率增大，股骨頭壞死的可能性增加。國外報道失敗率為10%～20%[4]，國內學者報道為7.1%[5]。骨折不穩(wěn)定、骨質疏松或未達到解剖復位均為DHS釘內固定手術失敗常見原因。DHS手術患者的下地時間和負重程度應根據患者的體質、骨折類型、骨質疏松程度、復位情況和內固定的位置來決定。不應過分強調早期下地活動，特別是對于不穩(wěn)定骨折患者早期應在床上進行主動和被動功能鍛煉，6周后復查X線，有骨痂生長則可開始扶拐下地活動，骨折完全愈合后可棄拐負重活動。

PFNA系統(tǒng)是以復位固定為目的的髓內固定系統(tǒng)，其主釘位于髓腔內，負荷傳導為內膨脹擠壓式，使股骨內外側均承受較大應力，內固定的整體穩(wěn)定性較DHS明顯提高[6]；其較大的釘板－骨接觸面，能將來自髖部的應力負重傳遞至股骨干，使股骨距承受的載荷明顯小于DHS等內固定；其主釘中心軸與股骨負重軸距離較短，使其負重的力臂變短，不僅具有很強的抗縮短能力，而且其承受應力的軸心較DHS內移，抗疲勞能力增大。在應用PFNA過程中，其主釘進釘點位置選擇非常重要，偏外容易導致大轉子劈裂，偏內從梨狀窩進入可引起骨折錯位[7]。作者選擇在大轉子頂端偏內側打入主釘。對于股骨頸螺釘的放置，正位X線片應位于股骨頸下1/3，螺釘距股骨頭軟骨下骨5～8mm；側位 X線片上螺釘長軸與股骨頸軸線交角小于20°，而防旋髖螺釘的尖端應與股骨頸螺釘的尖端處于同一水平線上。通過隨訪，PFNA組患者并未出現髖內翻及肢體短縮畸形。PFNA組患者術后髖關節(jié)功能評分優(yōu)良率高（與彭昊等[8]報告93.80%相近）、髖內翻發(fā)生率低，除其固定物生物力學優(yōu)勢外，還與術中嚴格操作，術后謹慎對待，嚴格掌握患者下地負重時間有重要關系。

總之，老年性股骨粗隆間骨折患者的治療，宜積極處理其內科基礎疾病的同時，盡早手術治療。應根據患者年齡、全身情況、骨折類型、經濟因素等綜合考慮選擇合適手術方式，嚴格手術操作，術后進行合理的功能鍛煉，根據骨折愈合等情況制定合理的下地負重行走時間，能有效預防或降低并發(fā)癥的發(fā)生。

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