鄭麗輝

近年來剖宮產(chǎn)率逐年上升，合理掌握剖宮產(chǎn)指征，控制剖宮產(chǎn)率，已成為當(dāng)前產(chǎn)科工作中的重要問題?，F(xiàn)就剖宮產(chǎn)率增加的具體原因予以分析，以便在保證母子安全的條件下合理地嚴(yán)格掌握剖宮產(chǎn)指征。

1 資料與結(jié)果

2006年11月～2008年11月，我院總分娩人數(shù)5301例，剖宮產(chǎn)數(shù)2661例，剖宮產(chǎn)率為50.2%、2a的剖宮產(chǎn)率分別為47%、53.9%，剖宮產(chǎn)率仍在上升，現(xiàn)將2661例手術(shù)指征從4個(gè)方面進(jìn)行分析。

1.1 胎兒方面因素 包括胎兒宮內(nèi)窘迫、胎位異常、臀位、羊水過少、臍帶繞頸、巨大兒、前置胎盤，各指征在2661例剖宮產(chǎn)指征所占比例見表1。905例枕后或枕橫位中有55例非持續(xù)性枕后位或枕橫位：臀圍分娩總數(shù)為18例：剖宮產(chǎn)155例均為試產(chǎn)，羊水過少，有臍帶繞頸均為術(shù)前B超診斷，手術(shù)前后的符合率為89.5%及88.54%；胎兒宮內(nèi)窘迫診斷依據(jù)為：①胎兒心率小于120次/min或大于160次/min；②胎動(dòng)減少，1h/d監(jiān)測，1h少于3次；③羊水糞染；④胎心監(jiān)護(hù)僅顯示胎心率圖像異常，其中一項(xiàng)就可診斷，術(shù)后新生兒阿氏評分在7分以下，僅為4例。

表1 胎兒因素在剖宮產(chǎn)指征中所占比例

表2 產(chǎn)婦因素在剖宮產(chǎn)指征中所占比例

1.2 頭盆因素及產(chǎn)程異常 包括骨盆狹窄67例占2.51%，經(jīng)陰道檢查診斷相對頭盆不稱45例占1.69%，產(chǎn)程異常包括潛伏期延長、活躍期停滯，第二產(chǎn)程延長，滯產(chǎn)無其他指征存在情況下，臨產(chǎn)標(biāo)準(zhǔn)依照孕婦主訴陣痛開始的時(shí)間、產(chǎn)程圖表現(xiàn)、宮頸擴(kuò)張或胎頭下降受阻，產(chǎn)程延長多因?qū)m縮乏力而致。在人工破膜后催產(chǎn)素作用下，充分試產(chǎn)后無進(jìn)展而作為上述因素的診斷依據(jù)。

1.3 母親方面因素 各指征在剖宮產(chǎn)中所占比例見表2，妊娠期高血壓疾病、先兆子癇、子癇等符合手術(shù)指征，高齡初產(chǎn)婦年齡大于35歲，18例均無其他指征，胎兒無畸形，未試產(chǎn)，瘢痕子宮80例。

2 討論

關(guān)于剖宮產(chǎn)率上升，實(shí)踐證明，由于適當(dāng)放寬手術(shù)指征，確實(shí)為降低孕產(chǎn)婦病死率及圍產(chǎn)兒病死率發(fā)揮了主要作用。但近年來剖宮產(chǎn)出現(xiàn)迅速增高趨勢，這主要是醫(yī)師未嚴(yán)格掌握手術(shù)指征，并受社會(huì)因素干擾所致。由于陰道分娩率減少，年輕醫(yī)師缺乏臨床實(shí)踐，診斷和處理難產(chǎn)的基本技能掌握不好，導(dǎo)致惡性循環(huán)，因此合理掌握剖宮產(chǎn)指征，保證母嬰安全，已成為產(chǎn)科工作的關(guān)鍵。

從上述資料可見，胎兒因素是剖宮產(chǎn)率上升的主要方面，圍產(chǎn)保健觀念更新，產(chǎn)婦與胎兒受到了同樣的重視；臀位、胎兒宮內(nèi)窘迫、羊水過少、臍帶繞頸，已成為剖宮產(chǎn)的指征，臀位幾乎成為了常規(guī)剖宮產(chǎn)主要指征，如果產(chǎn)婦決定分娩的4個(gè)因素都正常，可經(jīng)陰道分娩[1]。

關(guān)于胎兒宮內(nèi)窘迫的剖宮產(chǎn)指征大約半數(shù)是合理的，經(jīng)我們分析：（1）僅憑胎心率小于120次/min或大于160次/min為異常，并非都是胎兒窘迫，應(yīng)用藥物刺激均可引起胎心率大于160次/min或小于120次/min，應(yīng)聽診1min以上，連續(xù)2次，并在宮縮間歇期有意義。（2）胎動(dòng)減少，僅憑產(chǎn)婦感覺有一定誤差，如胎兒睡眠狀態(tài)、孕婦應(yīng)用鎮(zhèn)定劑等情況下，胎動(dòng)都會(huì)減少。（3）胎心率圖異常，有報(bào)道，胎心監(jiān)護(hù)儀引進(jìn)使胎兒窘迫行剖宮產(chǎn)者為過去的3倍，故對胎兒窘迫，診斷最好根據(jù)多次指標(biāo)綜合分析，力求做到既不盲目增加手術(shù)，又不貽誤治療[2]。

在頭盆因素中，值得討論的是相對頭盆不稱。相對頭盆不稱致剖宮產(chǎn)所占手術(shù)比例相對較多，主要是由于對臨產(chǎn)的診斷掌握不嚴(yán)，盲目認(rèn)為潛伏期延長，對產(chǎn)程觀察的處理以及產(chǎn)程監(jiān)護(hù)缺乏臨床的經(jīng)驗(yàn)及異常情況處理技能，催產(chǎn)素應(yīng)用未達(dá)到有效宮縮，試產(chǎn)不充分。母親方面的因素中，曾有報(bào)道在妊娠35周經(jīng)過積極治療，病情未控制者應(yīng)終止妊娠，以免胎死宮內(nèi)；其次高齡初產(chǎn)婦上升與當(dāng)代婦女文化程度提高、結(jié)婚育兒年齡推遲有關(guān)。在現(xiàn)在產(chǎn)科條件下，經(jīng)陰道分娩的與其他年齡組相比，產(chǎn)婦死亡率、死胎率和新生兒窒息率無明顯差異，特別是無并發(fā)癥。

社會(huì)因素中，對剖宮產(chǎn)指征的各個(gè)方面均有較大影響。首先是醫(yī)務(wù)人員把手術(shù)刀作用看得過高，而忽視術(shù)前、術(shù)后監(jiān)測及判斷，只考慮到手術(shù)的安全性，對手術(shù)中、術(shù)后出現(xiàn)的問題估計(jì)不足。其次，由于陰道分娩率的降低，年輕醫(yī)生缺乏產(chǎn)程觀察、難產(chǎn)早期識別、試產(chǎn)技巧以及產(chǎn)程中產(chǎn)婦全面支持的能力，也缺乏陰道助產(chǎn)技術(shù)，更缺乏產(chǎn)時(shí)合并癥處理技能，只是依賴剖宮產(chǎn)處理分娩，孕婦的家人不愿孕婦忍受分娩痛苦，也不愿胎兒冒絲毫風(fēng)險(xiǎn)，致使剖宮產(chǎn)率越來越高，陰道分娩率逐年下降，產(chǎn)科的醫(yī)療糾紛也越來越多。

綜合上述分析[3]，降低剖宮產(chǎn)率是實(shí)施保證母嬰安全的一個(gè)目標(biāo)，它不是靠訂上一個(gè)硬性指標(biāo)所能達(dá)到的，而是需要在醫(yī)療觀察、服務(wù)模式的轉(zhuǎn)變、醫(yī)務(wù)護(hù)理技術(shù)提高以及健康教育等多方面進(jìn)行改進(jìn)，從而力求降低剖宮產(chǎn)率。具體應(yīng)做到以下幾點(diǎn)。

（1）加強(qiáng)產(chǎn)時(shí)保健，提高助產(chǎn)技術(shù)質(zhì)量，加強(qiáng)產(chǎn)程監(jiān)護(hù)產(chǎn)程觀察，提高陰道分娩的安全性，請家屬參加產(chǎn)程陪伴及支持，開展無痛分娩。

（2）對無絕對指征者，應(yīng)有試產(chǎn)機(jī)會(huì)。

（3）嚴(yán)格掌握剖宮產(chǎn)的指征。

（4）醫(yī)務(wù)人員認(rèn)識轉(zhuǎn)變，認(rèn)真分析剖宮產(chǎn)利弊，周密考慮影響妊娠結(jié)局的高危因素、識別和處理方案，讓孕婦及家屬“知情”選擇。

（5）健康教育。讓孕產(chǎn)婦及家屬了解妊娠的生理過程，了解陰道分娩與剖宮產(chǎn)的利弊，了解剖宮產(chǎn)不是唯一絕對安全的分娩方式，了解完美的母嬰結(jié)局是多因素綜合的結(jié)果，而許多高危因素本身就使妊娠結(jié)局完美受到威脅。

剖宮產(chǎn)盲目劇增不是一個(gè)單純性的醫(yī)療問題。如不努力遏制，后果不堪設(shè)想，應(yīng)引起產(chǎn)科工作人員和全社會(huì)的重視。

[1]劉朝暉.剖宮產(chǎn)率和適應(yīng)癥的分析[J]，國外醫(yī)學(xué)·婦產(chǎn)科分冊，1997（6）：322.

[2]邊旭明.臍帶繞頸產(chǎn)前B超診斷[J].中華婦產(chǎn)科雜志，1991（3）：171.

[3]劉世榮.剖宮產(chǎn)率上升的原因分析及控制措施[J].當(dāng)代醫(yī)學(xué),2009,15(25):34-35.