繆永輝

目前，子宮切除術(shù)行硬膜外阻滯仍為不少醫(yī)院特別是基層醫(yī)院的麻醉選擇方案。由于硬膜外麻醉后交感神經(jīng)被阻滯，導(dǎo)致迷走神經(jīng)張力的相對增高，同時(shí)由于子宮全切術(shù)的手術(shù)操作，特別是探查動作刺激腹膜以及腹內(nèi)器官的機(jī)械感受器，更易導(dǎo)致術(shù)中和術(shù)后惡心、嘔吐發(fā)生[1]。術(shù)中患者惡心、嘔吐會腹肌肌張力增高、腸管鼓出，影響手術(shù)操作以及術(shù)中的麻醉管理；而術(shù)后惡心、嘔吐則可能導(dǎo)致誤吸、傷口破裂，水、電解質(zhì)紊亂以及酸堿平衡失調(diào)，從而影響預(yù)后[2]。托烷司瓊（tropisetron）是一種高選擇性5-羥色胺3（5-HT3）受體拮抗藥，藥效作用強(qiáng)而持久，廣泛用于各種原因引起的惡心、嘔吐[3]。故本研究觀察單用托烷司瓊在不同時(shí)間給藥對硬膜外麻醉下子宮全切術(shù)患者術(shù)中、術(shù)后惡心、嘔吐發(fā)生率的影響。

1 資料與方法

1.1 病例選擇與分組

選擇擇期連續(xù)硬膜外麻醉下行子宮全切手術(shù)（子宮肌瘤、子宮內(nèi)膜癌、宮頸癌等）患者120例，40～70歲、ASAⅠ～Ⅱ級。隨機(jī)分為四組（每組30例）：①對照組（control組）;②切皮前用藥組（A組）;③切皮前和縫皮后聯(lián)合用藥組（B組）;④縫皮后用藥組（C組）。

1.2 試驗(yàn)方法

所有患者圍術(shù)期常規(guī)監(jiān)測無創(chuàng)血壓、心率、心電圖和血氧飽和度。均采用連續(xù)硬膜外麻醉，囑患者左側(cè)臥位行兩點(diǎn)法穿刺（穿刺點(diǎn)分別為T12～L1，L3～4），向頭端置管，局麻藥采用0.75%羅哌卡因注射液，根據(jù)患者身高、體重及病情以及術(shù)中情況間斷給藥，控制麻醉平面在T6以下。A組于硬膜外麻醉成功后靜脈注射托烷司瓊5mg；B組于穿刺成功后切皮前靜注托烷司瓊2.5mg，縫皮后靜注托烷司瓊2.5mg；C組于縫皮后靜注托烷司瓊5mg；Control 組不給予托烷司瓊。每組均不給予其他抗惡心、嘔吐藥。

1.3 觀察指標(biāo)

本研究主要觀察子宮切除術(shù)患者術(shù)中和術(shù)后24h內(nèi)惡心、嘔吐的發(fā)生情況，統(tǒng)計(jì)其發(fā)生率，并評估其惡心、嘔吐嚴(yán)重程度。按照國際標(biāo)準(zhǔn)，嘔吐按照其發(fā)生次數(shù)來表達(dá)；惡心按照視覺模擬評分法(visual analogue scale, VAS)表示其嚴(yán)重程度，共10分：本研究按上述標(biāo)準(zhǔn)依次將惡心嘔吐分為四級：①無惡心嘔吐；②輕度惡心嘔吐：輕度惡心(0～3分)，不伴嘔吐；③中度惡心嘔吐：中度惡心(3～7分)；不伴嘔吐；④重度惡心嘔吐：重度惡心(＞7分)，伴有嘔吐2次以及以上。同時(shí)觀察有無藥物不良反應(yīng)發(fā)生。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

2 結(jié)果

2.1 術(shù)前一般資料

四組患者年齡、體重、身高、麻醉時(shí)間、手術(shù)時(shí)間等方面的差異性均無顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。（P＞0.05）。見表1。

2.2 術(shù)中惡心、嘔吐發(fā)生情況

Control組與A組患者術(shù)中惡心及嘔吐發(fā)生率分別為50.00%、36.33%。與Control組比較，A組術(shù)中惡心及嘔吐發(fā)生程度明顯改善，差異具有顯著意義（P＜0.05）。其中Control組發(fā)生重度惡心嘔吐2例。見表2。

表1 四組術(shù)前一般臨床資料

表2 對照組與A組術(shù)中患者惡心嘔吐發(fā)生情況[n(%)]

2.3 術(shù)后24h內(nèi)惡心、嘔吐發(fā)生情況

四個(gè)組（Control、A、B、C組）患者術(shù)后惡心及嘔吐發(fā)生率分別為63.33%、50.00%、23.33%和43.33%。與Control組比較，A、B、C組術(shù)后惡心及嘔吐程度顯著改善（P＜0.05）。與A、C組比較，B組術(shù)后24h 惡心及嘔吐發(fā)生情況進(jìn)一步改善，差異具有顯著意義（P＜0.05）。見表3。

表3 各組術(shù)后24h內(nèi)患者惡心嘔吐發(fā)生情況[n(%)]

2.4 藥物不良反應(yīng) 本研究中，四個(gè)組患者均未出現(xiàn)過度鎮(zhèn)靜或錐體外系反應(yīng)。

3 討論

惡心嘔吐為圍術(shù)期常見并發(fā)癥，婦科手術(shù)中的發(fā)生率相對較高。導(dǎo)致圍術(shù)期惡心嘔吐的原因很多，可能與患者的個(gè)體因素、精神因素、麻醉藥物以及麻醉方式、手術(shù)方式與時(shí)間甚至術(shù)者的操作熟練程度、疼痛等因素有關(guān)，目前的研究多認(rèn)為與5-HT3受體關(guān)系密切[4]。而5-HT3受體主要分布于中樞神經(jīng)系統(tǒng)，激活后引起神經(jīng)興奮效應(yīng)。在各種刺激因素的作用下，興奮胃腸迷走神經(jīng)致使腸粘膜嗜鉻細(xì)胞的5-HT3大量釋放，或通過興奮化學(xué)感受器，從而激活傳入神經(jīng)的5-HT3受體，興奮嘔吐中樞引起嘔吐反應(yīng)。

托烷司瓊為高選擇性、特異性5-HT3受體拮抗藥，兼有中樞性和外周性雙重鎮(zhèn)吐作用[5]，能抑制5-HT3受體引起的迷走神經(jīng)興奮所致的嘔吐反射，減少對延髓嘔吐中樞的刺激從而產(chǎn)生強(qiáng)效止吐作用[6]。托烷司瓊的化學(xué)結(jié)構(gòu)與5-HT3極其相似，幾乎不與其他受體結(jié)合，所以副作用很少[7-8]。

本研究顯示，對照組患者術(shù)中惡心嘔吐的發(fā)生率達(dá)到50%，其中重度惡心嘔吐的患者就2例?？陀^上反映硬膜外腔阻滯在抑制內(nèi)臟牽拉方面的先天性不足。以往臨床會給予氟哌啶醇或恩丹西酮對癥治療，但療效不是很理想，后來的系列研究發(fā)現(xiàn)有頭暈、嗜睡、椎體外系等并發(fā)癥[9]。本研究應(yīng)用新型中樞鎮(zhèn)吐藥托烷司瓊，分別于不同時(shí)間點(diǎn)靜脈給予用于惡心、嘔吐的預(yù)防，均取得了一定療效；未用藥組患者的術(shù)中和術(shù)后惡心、嘔吐發(fā)生率及強(qiáng)度明顯高于其他組。托烷司瓊的成年人臨床常用劑量為5mg，血漿消除半衰期為7.5h，作用時(shí)間18～24h[10]，故本研究中術(shù)前靜注5mg托烷司瓊有效地抑制了術(shù)中惡心嘔吐的發(fā)生；雖然術(shù)后24h抗惡心、嘔吐效果欠佳，但患者惡心、嘔吐程度有所下降，惡心程度在中度以上和出現(xiàn)嘔吐的患者減少。而本試驗(yàn)中術(shù)后的惡心、嘔吐多發(fā)生于手術(shù)后24h內(nèi)，故單用托烷司瓊還是顯著地減低了術(shù)后惡心嘔吐的發(fā)生率。采用切皮前靜注托烷司瓊2.5mg，縫皮后再靜注2.5mg，對術(shù)后預(yù)防惡心、嘔吐的效果最為滿意，推測托烷司瓊分別兩次給藥所產(chǎn)生的預(yù)防和鞏固效應(yīng)起到有效的效果[11]。

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