王麗英 劉宗艷

1 臨床資料

患者男性，49歲，低熱、畏寒，周身乏力伴尿頻、尿急、尿痛兩月。近期曾以“泌尿系感染”間斷口服藥物治療。既往患糖尿病病史十余年，超聲檢查發(fā)現(xiàn)：右腎體積增大，腎盂分離，前后徑16mm，腎上極隱約可見一不均質回聲區(qū)，邊緣模糊，形態(tài)不規(guī)則，內見分離狀腎盞，液腔透聲性差，可見細弱光點；左腎大小、形態(tài)及結構未見明顯異常。超聲提示：右腎上極混合性包塊：多考慮腎膿腫并腎盂積膿，結核性病變可能性大（見圖1）。門診以：“2型糖尿?。挥夷I膿腫”收入院。

圖1 右腎上極腎盞及腎盂擴張、積膿

入院后檢查：尿沉渣：蛋白2+、白細胞2+、膿細胞2+；血常規(guī)：血紅蛋白：112g/L，白細胞：7.33×109/L，中性粒細胞：78%，淋巴細胞：14%。空腹血糖：11.0mmol/L；腎功能檢查正常。

胸片示：右上肺及左肺片狀滲出影、密度不均；提示：兩肺結核。腹部CT示：右腎囊性病變，結合胸片考慮結核性膿腫。結核菌素試驗：陽性。

2 討論

糖尿病患者常見并發(fā)癥為感染，合并肺結核的機率較非糖尿病患者高，病灶多呈干酪樣改變，易擴展播散。腎結核多由肺結核血行播散所致，一側性病變約占85%[1]，腎結核本身癥狀不明顯，累及膀胱后出現(xiàn)膀胱刺激征，其聲像圖表現(xiàn)隨病情輕重以及病變累及范圍不同而表現(xiàn)不一，輕型腎結核腎臟無明顯破壞，聲像圖無改變或輕度異常；中、重型腎結核腎臟破壞嚴重；隨著不同的病理改變，典型的聲像圖大致分為五種類型[2]：干酪空洞型、腎盂擴張型、纖維硬化型、鈣化型及結核膿瘍型。實際上這幾種病理類型往往混合存在，聲像圖表現(xiàn)也變化多端。干酪空洞型是腎結核最常見的一種病理變化，可局限于腎的一部分或影響到全腎，最后成為結核性膿腎，此病例表現(xiàn)為腎上極腎盞局限性膿腫及腎盂擴張、積膿，此類型重點應注意與腎臟非特異性感染及單側梗阻性腎盂積水的鑒別。

腎臟非特異性感染：該病變程度常有兩種表現(xiàn)形式：1）急性腎盂腎炎：臨床常以高熱、寒戰(zhàn)就診，伴明顯腎區(qū)叩痛，聲像圖通常表現(xiàn)為一側腎臟腫大，由于腎盂粘膜充血水腫和炎性滲出，使腎盂腔擴張；而結核性腎積膿表現(xiàn)為腎盂、腎盞擴張，分界不清，透聲性較差，病灶周圍如有鈣鹽沉積時顯示不規(guī)則的強光點伴聲影。

2）腎臟嚴重的化膿性感染（膿腎）：臨床癥狀典型，常表現(xiàn)為腎實質破壞廣泛，整個腎臟成為一個膿性囊腔。聲像圖頗似腎積水，但圖像較模糊，結合病史、臨床表現(xiàn)及實驗室檢查多可確診，當鑒別困難時，超聲引導下腎盂穿刺有助于確診。

梗阻性腎盂積水：腎盂、腎盞擴張，邊緣光滑，透聲性好；結核性膿腎液腔邊緣不光滑，沒有腎盂、腎盞的一般形態(tài)，腎實質厚度不均勻，可有多個孤立或互相連通的液腔，液體混濁呈光點狀。

早期輕型腎臟結核臨床癥狀不明顯，聲像圖多表現(xiàn)正常，超聲較易漏診，診斷價值不大；中、重型腎結核，因典型聲像圖改變超聲有一定的診斷價值，但實際中各型混雜，聲像圖變化極多，單純憑借聲像圖改變易造成誤診，結合臨床表現(xiàn)、病史及實驗室檢查，有助于該病的診斷與鑒別。

[1]周永昌，郭萬學.超聲醫(yī)學[M].3版.北京：科學技術文獻出版社，2004：1027.

[2]吳乃森.腹部超聲診斷與鑒別診斷學[M].北京：科學技術文獻出版社，2011：292.