孫秀鋒，鄭妍麗，姜 濤，王洪燕

(大連醫(yī)科大學 附屬第二醫(yī)院 整形外科，遼寧 大連，116027)

面部屬于人體暴露部位，其外傷在急診外科中很常見。傳統(tǒng)常規(guī)處理后往往會遺留明顯瘢痕或組織缺損畸形愈合，不但影響容貌甚至導致功能障礙，極易釀成醫(yī)療糾紛[1]。而及時恢復良好的外形，不僅是獲得正常功能的基本保證，更是讓患者保持健康心態(tài)面對生活的心理保證[2]。作者歸納總結(jié)大連醫(yī)科大學附屬第二醫(yī)院整形外科2006年以來參與急診工作的成功臨床經(jīng)驗，并參照文獻，對整形外科原則和技術在急診面部軟組織創(chuàng)傷修復中的應用特點闡述如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

本組共320例急診患者。其中，男性233例，女性87例，均為面部軟組織創(chuàng)傷，年齡1～75歲，以青少年居多。致傷原因有摔傷、車禍傷、切割傷、爆炸傷及其他，以摔傷和車禍傷居多。外傷部位多見于頰部、額部，其次是頦部、鼻部、眼瞼等，亦有多部位損傷。傷口性質(zhì)：挫裂傷、切割傷、撕脫傷等，多數(shù)病人合并擦皮傷，部分傷者傷口內(nèi)有大量色素物。有同時合并顱腦損傷、腹部損傷、骨折、氣胸等復合傷，需整形外科、普外科、骨外科、胸外科等科室聯(lián)合手術者。本組面部外傷患者多數(shù)在傷后12 h內(nèi)診治，另有2例傷后24 h行I期手術修復。

1.2 修復方法

1.2.1 傷情評估：全面檢查患者傷情，排除危及生命的器官損傷，如存在其它器官傷害，則根據(jù)病情輕重緩急，優(yōu)先治療危重創(chuàng)傷，待病情穩(wěn)定后再進行面部外傷的處理。

1.2.2 麻醉：對于外傷面積較小者采用局部浸潤麻醉；對于兒童或不配合的成年患者采用基礎麻醉加局部浸潤麻醉；對伴有臟器損傷須同時手術或創(chuàng)傷面積較大者采用全身麻醉。

1.2.3 清創(chuàng)：應嚴格遵守整形外科清創(chuàng)術的無菌原則與無創(chuàng)原則。清潔創(chuàng)周，將傷周毛發(fā)剔除，以過氧化氫、碘伏、生理鹽水反復并充分沖洗傷處，仔細探查并清除傷口及創(chuàng)面內(nèi)的所有異物和污穢，清除失活組織，注意保護重要的神經(jīng)、血管以及創(chuàng)周正常的皮膚軟組織，杜絕加重組織創(chuàng)傷的操作。同時，注意止血，避免術后血腫影響愈合[3]。傷后24 h傷口應擴大清創(chuàng)，此文2例患者(唇裂傷、額部軟組織裂傷)均切除距傷口0.2～0.5 cm組織。

1.2.4 修復過程：在一般外傷處理原則的基礎上，整形外科增加了“微創(chuàng)”和“兼顧功能及外觀”的原則，要求對面部傷情進行綜合分析，充分利用損傷組織及周圍正常組織進行修復，并運用整形美容手術縫合方式和手術器材，將創(chuàng)傷損傷和手術損傷減少至最小，形態(tài)功能恢復至最佳。常見創(chuàng)傷的整形外科修復方法和細則如下：

(1)挫裂傷是臨床最常見的一種面部軟組織外傷。特點是創(chuàng)緣不整齊，可呈鋸齒狀或不規(guī)則狀。縫合前應將不齊的創(chuàng)緣仔細修齊；縫合時應仔細辨清組織解剖層次和部位，對于較深的傷口整形外科要求進行多層縫合，減少張力，避免遺留死腔；面部肌肉如口輪匝肌、眼輪匝肌、額肌等，必須縫合，以免術后出現(xiàn)凹陷畸形。皮下組織和真皮層用3～0至5～0絲線分層對位縫合。整形外科在縫合真皮組織時，要求先自一側(cè)由內(nèi)向外，再對側(cè)由外向內(nèi)縫合，結(jié)扎線結(jié)向下，且所縫合的兩側(cè)組織厚度應相等，結(jié)扎力量適當，做到皮膚未縫合前就已經(jīng)完全無張力對合。表皮用6～0無損傷美容尼龍線縫合?？p合邊距2 mm保持平整，創(chuàng)緣輕度外翻，打結(jié)松緊適度，減少縫線對皮膚切割力。對于與皮紋垂直或與身體表現(xiàn)自然皺褶垂直的傷口傷El，清創(chuàng)后行“Z”形縫合術[4]。切割傷邊緣整齊，如無知名血管、神經(jīng)損傷，可以在清創(chuàng)止血后直接縫合，縫合過程同挫裂傷縫合。

(2)撕脫傷創(chuàng)口邊緣不整齊，出血多，疼痛劇烈。對于部分撕脫傷患者，將撕脫的組織按復合組織游離移植的原則，修薄后原位縫合[5]；如有尖角形皮膚創(chuàng)口應按只縫合皮下的原則縫合，以免縫合皮膚影響尖角的血運。如有皮膚邊緣缺血壞死應予切除。但應根據(jù)損傷的部位、時間、大小、顏色、創(chuàng)口形狀、指壓毛細血管反應、邊緣出血、皮膚蒂部的寬窄等情況綜合分析，判斷是完全壞死還是早期壞死，是否將其全部或部分縫回原位。盡量多地保存軟組織，以利于早期的修復[6]。

(3)皮膚擦傷時，如有泥砂等進入皮膚深層，要求及時用毛刷洗刷干凈，否則將遺留后期難以去除的斑點。擦傷創(chuàng)面可用凡士林等油紗布包扎，可減輕腫痛、保護新生上皮組織。

(4)對伴有皮膚軟組織缺損者，整形外科要求在充分考慮器官形態(tài)、面部輪廓、皮膚色澤紋理等因素的基礎上，采取局部皮瓣轉(zhuǎn)移、游離皮片移植、復合組織游離移植等方法修復封閉創(chuàng)面。通過旋轉(zhuǎn)或推進鄰近皮瓣或遠位皮瓣，對于組織缺損面積較小者可以得到修復，而缺損面積較大、急癥修復困難，無法通過I期修復完成者，可封閉創(chuàng)面，根據(jù)具體情況采用分期修復整形治療。

1.3 術后處理

局部適當加壓包扎。1～3 d后可改為簡單包扎或暴露，術后常規(guī)預防感染治療4～5 d。補充足夠的維生素，注意血管活性藥的運用。忌食辛辣刺激性食物，忌煙酒，術后5～7 d拆線，局部外用康瑞保軟膏抗瘢痕治療3～6個月。

1.4 面部常見特殊部位軟組織外傷的處理特點

1.4.1 眼瞼周圍:雖然眼瞼皮膚松弛、薄軟，但應注意縫合后瘢痕的直線收縮，可造成眼瞼外翻。如有皮膚缺損，應立即行全厚皮片移植或皮瓣轉(zhuǎn)移修復，以便早期消滅創(chuàng)面[6]。

1.4.2 鼻及鼻周:處理鼻部軟組織撕裂傷，關鍵是按正常的解剖位置做準確的對位縫合，盡可能恢復原來的外形。術后應在患側(cè)鼻孔內(nèi)放置一大小適合的橡皮管支撐。

1.4.3 口周、唇部口唇部位撕裂傷：修復時應先將紅唇緣定位縫合，注意避免紅白唇的錯位愈合，使唇弓、唇峰等解剖標志恢復，然后再按層縫合。

2 結(jié) 果

320例患者的傷口均I/甲或Ⅱ/甲愈合，術后未發(fā)生感染、血腫、皮片或皮瓣壞死現(xiàn)象(其中37例患者進行了皮瓣轉(zhuǎn)移或皮片移植)，傷口瘢痕細微、柔軟，表面平整，無外傷性紋身，五官無錯位變形，對部分患者隨訪3～6個月，縫針處無針眼瘢痕，無周圍組織及器官移位，傷口瘢痕呈細小線形，無明顯凹陷或凸起，無顯著瘢痕增生，面部形態(tài)恢復良好，醫(yī)患雙方均滿意(見圖1)。

圖1 鼻部皮膚軟組織挫裂傷1h(伴傷周皮膚缺損)整形外科手術修復前后對比

3 討 論

隨著社會的進步和人們對生活質(zhì)量要求的提高，患者不但要求傷口愈合，更要求盡可能有良好的術后外觀效果，傳統(tǒng)的急診清創(chuàng)縫合技術已遠遠不能滿足面部外傷患者的需要。整形外科是在外科基礎上發(fā)展起來的一個分支，它遵循的一些原則和技術使其在傷口處理方面有獨到之處。要求整形外科醫(yī)生積極參與早期治療，獲得更好的效果。

面部外傷處理過程中要樹立愛惜每一寸組織，愛惜每一個細胞的觀念。術中對軟組織的夾持、牽引、縫合要盡量細致與輕柔，避免或減輕一切不必要的創(chuàng)傷，以最大限度促進傷口愈合，減少瘢痕形成。同時，應不斷提高術者的審美觀，方能獲得更為令人滿意的手術效果。

術中要避免創(chuàng)傷修復的“三大敵人”，即全層皮膚缺損、直線設計及創(chuàng)面張力，出現(xiàn)了以上三點就很難取得良好的手術效果，增生瘢痕就會不可避免的形成。

組織移位和組織缺損的治療應采取由簡單到復雜的治療方案。要想減少瘢痕，最好由原來的組織細胞來修復創(chuàng)傷。整形外科最常采用的由簡到繁的治療方法：①直接拉攏縫合：要求張力不能過大，按解剖層次逐層縫合。②局部皮瓣轉(zhuǎn)移。③游離植皮封閉創(chuàng)面：要求植全厚或中厚皮，取皮區(qū)與傷處越接近越好。④遠位帶蒂皮瓣轉(zhuǎn)移。⑤吻合血管的皮瓣游離移植。

瘢痕形成同傷口局部組織張力關系密切。傷口在愈合后受到過大張力被反復隱性拉裂傷會激發(fā)膠原組織增生形成寬于原傷口的瘢痕，可靠有效的縫合是良好愈合的關鍵，分層縫合不僅能起到消除死腔、減少感染的作用，而且可以起到分擔傷口皮膚張力的作用。縫合除要求傳統(tǒng)的肌肉、皮下、皮膚縫合外，更應強調(diào)真皮下的皮內(nèi)縫合，良好的真皮愈合是減少瘢痕、保證術后良好外觀的關鍵。

術后側(cè)重于局部加壓包扎和外用預防疤痕增生的藥物[7]。

另據(jù)作者經(jīng)驗，面部外傷后I期手術縫合時間可適當“放寬”，例如無嚴重污染的普通面部軟組織裂傷、切割傷，創(chuàng)傷超過24 h亦可酌情行傷周組織擴大清創(chuàng)(去除組織多少可據(jù)傷情及經(jīng)驗而定)，而后予以整形美容縫合，效果良好。

對面部外傷的急診治療，醫(yī)生必須改變原來只重視修復創(chuàng)面、恢復功能的觀念，必須考慮到患者的外表容貌以及心理上的美容需要，讓整形外科積極參與面部軟組織外傷的處置，充分運用整形外科原則與技術，可明顯提高治療質(zhì)量與手術效果，值得推廣。

參考文獻：

[1] 李偉，張平，鄧 穎,等.急診應用整形外科技術治療面部軟組織創(chuàng)傷[J].重慶醫(yī)學，2009，38(12)：1491-1492.

[2] 馮銳,張琳,喬群,等.整形外科原則在外科急診處置中的應用[J].中國美容醫(yī)學，2005，14(3)：369-371.

[3] 俞珊，袁冰峰，王俊華.面部外傷急診整形修復臨床初探[J].中國美容醫(yī)學，2010，19(3)：328-330.

[4] 李國才，孫志萍.皮膚軟組織損傷的早期整形外科處理[J].臨床醫(yī)藥實踐雜志，2006，15(10)：766-767.

[5] 楊靜，姜會慶，汪軍.面部軟組織外傷急癥的整形外科修復[J].中國美容醫(yī)學外科雜志，2008，19(5)：373-375.

[6] 王非，路東升.整形外科原則與技術在顏面部軟組織外傷修復中的應用[J].中日友好醫(yī)院學報,2005，19(1)：50-51.

[7] 王煒．整形外科學[M]．杭州：浙江科學技術出版社，1999，1107.