于明昌,陳衛(wèi)東

(江蘇省太倉市中醫(yī)醫(yī)院,江蘇太倉,215400)

胸腰椎爆裂型骨折是脊柱骨折中較為嚴重的一種類型,多為高能量損傷,可造成前、中柱甚至后三柱損傷,導(dǎo)致脊柱穩(wěn)定性喪失,甚至危及脊髓組織。手術(shù)治療的目的是恢復(fù)脊柱序列及椎管容積,防止神經(jīng)進一步損傷或脊椎進一步畸形,早期下床活動,便于護理和預(yù)防各種并發(fā)癥的發(fā)生。本院2005年1月至 2008年12月對 48例胸、腰椎爆裂型骨折患者行單純后路切開復(fù)位內(nèi)固定治療、隨訪,臨床療效滿意,現(xiàn)報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

本組48例,男 34例,女 14例;年齡 22～67歲,平均 38.5歲。T10骨折3例,T11～12骨折 24例,L1～2骨折19例,L3骨折2例。致傷原因:墜落傷30例,砸壓傷10例,交通傷8例。其中60歲以上患者9例,全身多發(fā)性創(chuàng)傷患者13例。所有患者術(shù)前均常規(guī)行腰椎X攝片及CT檢查。椎體高度為正常的18.3～43.6%,Cobb′s角為22.9°～43.5°,椎管占位為 51.4～79.8%?；颊咝g(shù)前均無明顯的神經(jīng)癥狀及體征,部分患者有下肢局部感覺障礙。

1.2 手術(shù)方法

采用硬膜外麻醉或氣管插管全麻,俯臥位以傷椎為中心行后正中切口,顯露傷椎及其上、下方各1個椎體。于病椎上、下正常椎體的椎弓根內(nèi)置人4枚椎弓根釘,安裝椎弓根釘連接棒。采用配套撐開器械上、下縱向撐開,直到手感阻力增大。透視下復(fù)位滿意后鎖緊固定螺釘,裝橫連接。置負壓引流管,術(shù)后48～72 h拔除。

本組患者術(shù)后平均隨訪時間為25月。于術(shù)后12～16個月時拆除內(nèi)固定。術(shù)前、術(shù)后、拆除內(nèi)植物前及末次隨訪時攝X線片,測量Cobb′s角及椎體高度(前、后緣高度的平均值)的變化。

2 結(jié) 果

術(shù)后 Cobb′s角為 3.6°～ 9.5°,平均 5.0°;術(shù)后椎體高度恢復(fù)至正常椎體的75.2～97.4%,平均90.4%;椎管內(nèi)占位為5.8%～12.4%,平均10.9%。本組病例經(jīng)平均24.1個月(12～31個月)的隨訪,骨折愈合良好。所有患者均恢復(fù)日常生活能力,90%以上患者恢復(fù)勞動工作能力?；颊呔植扛杏X障礙均有不同程度的緩解,無1例發(fā)生脊髓損傷加重。其中1例切口感染經(jīng)局部換藥后痊愈,5例術(shù)后1.5～2.0年發(fā)生椎弓根釘釘尾斷裂予內(nèi)固定取出及斷釘取出;其余病例未出現(xiàn)斷釘、斷棒、螺釘松動及其他并發(fā)癥。

Cobb′s角及椎體高度的測量與術(shù)前比較,術(shù)后、拆除內(nèi)植物前及末次隨訪時的Cobb′s角及椎體高度均有顯著性差異(P<0.01),而術(shù)后與末次隨訪之間的差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表1。但對于載荷分享分類評分≥7分的6例患者,術(shù)后與末次隨訪時的Cobb角及椎體高度均有顯著性差異(P<0.05)。

表1 Cobb′s角及椎體高度的比較( ±s)

表1 Cobb′s角及椎體高度的比較( ±s)

測量時間 Cobb′s角(度)椎體高度(%)椎管占位率(%)術(shù)前 22.9 40.6 60.2術(shù)后 5.0 90.4 10.9拆除內(nèi)置物前 8.1 85.0 8.7末次隨訪 8.2 84.2 8.6

3 討 論

3.1 暴烈型骨折特點

胸腰椎爆裂型骨折易發(fā)生在T10～L3,尤其以T11～L2最常見[1],脊柱胸腰段指T11～L2。本組48例中有43例(89.58%)為胸腰段骨折,胸腰段是脊柱胸曲后凸與腰曲前凸交界區(qū),應(yīng)力集中此區(qū),易導(dǎo)致胸腰段骨折。爆裂型骨折與高能創(chuàng)傷有關(guān),常由于高處墜落所致。其特點是脊柱中柱受累,在軸向應(yīng)力或軸向應(yīng)力伴屈曲應(yīng)力作用下,使椎體呈爆裂樣裂開,椎體后側(cè)骨折片常連同椎間盤組織突人椎管,引起椎管狹窄、脊髓或馬尾神經(jīng)損傷,故胸腰椎爆裂型骨折后首先要確定骨折是否穩(wěn)定,是否伴有神經(jīng)脊髓的損傷,損傷是完全性的還是不完全性的。

3.2 爆裂型骨折手術(shù)目的和指征

胸腰椎爆裂型骨折手術(shù)治療的目的:①重建脊柱的穩(wěn)定性,包括恢復(fù)椎間高度、生理曲度、維持脊柱力學(xué)平衡。②恢復(fù)或擴大受損的椎管管徑,為脊髓或神經(jīng)恢復(fù)創(chuàng)造條件。故手術(shù)治療包括對骨折的整復(fù)矯形、椎管減壓或擴容、同時進行堅強內(nèi)固定與植骨融合。

手術(shù)指征:存在神經(jīng)功能受損、脊柱嚴重不穩(wěn)定的患者則需行手術(shù)治療,對于沒有并發(fā)神經(jīng)功能損傷病例是否手術(shù)具有爭議,多數(shù)學(xué)者傾向保守治療[2],除非患者具有持續(xù)不穩(wěn)和慢性疼痛。本組病例均有神經(jīng)損傷,對于沒有神經(jīng)并發(fā)癥的患者我們主張前期臥床后期作腰背肌鍛煉。

沈惠良等[3]認為前、后路手術(shù)各有其特點,前路手術(shù)減壓更為充分,術(shù)后脊柱序列維持較好。Stancic等[4]對25例不穩(wěn)定胸腰段爆裂型骨折患者進行非隨機對照研究。根據(jù)當(dāng)時手術(shù)器械條件,對13例患者行前路減壓聯(lián)合內(nèi)固定術(shù),另外12例則用后路椎弓根螺釘一棒器械行復(fù)位固定。隨訪結(jié)果表明,在功能恢復(fù)、神經(jīng)壓迫改善方面,兩組無明顯差別。本組研究發(fā)現(xiàn)后路手術(shù)解剖較簡單,創(chuàng)傷小、出血少、手術(shù)時間短、操作較易,如果正確使用后路整復(fù)器械,可使骨塊達到滿意的間接復(fù)位。

3.3 爆裂型骨折單純后路切開復(fù)位內(nèi)固定的療效

胸腰段爆裂型骨折經(jīng)后路椎弓根器械撐開復(fù)位后恢復(fù)椎體高度,并在復(fù)位過程中通過后縱韌帶的緊張使突人椎管的骨塊復(fù)位,達到清理椎管的作用。后路手術(shù)主要是恢復(fù)椎體輪廓和高度,由于缺乏前路支撐,復(fù)位固定后可能會出現(xiàn)遲發(fā)性椎體高度丟失、Cobb′s角增大致后凸畸形、疼痛或神經(jīng)癥狀。本研究發(fā)現(xiàn)術(shù)前與術(shù)后、拆除內(nèi)植物前及末次隨訪3個時間點的Cobb′s角及椎體高度均有顯著性差異(P<0.01)。而術(shù)后與拆除內(nèi)植物前及末次隨訪2個時間點Cobb′s角及椎體高度均有顯著性差異(P<0.01),表明后路手術(shù)恢復(fù)椎體高度,減小Cobb′s角,改善患者日常生活能力,恢復(fù)了多數(shù)患者恢復(fù)工作能力。但由于后路手術(shù)缺乏前路支撐還是有出現(xiàn)遲發(fā)性椎體高度丟失、Cobb′s角增大致后凸畸形的風(fēng)險。Korovessis P等報道經(jīng)椎弓根后凸成形術(shù)植入含鈣磷骨水泥可以即刻恢復(fù)椎體高度和減少后凸角,遠期高度不易丟失[5],這為后路手術(shù)開辟一條新的領(lǐng)域。該方法對于嚴重的胸腰椎爆裂型骨折或伴有嚴重神經(jīng)損傷的病例不失為一個很好選擇。

[1]Payer M.Unstable burst fractures of the thoraco-lumbar junction:T reatment by posterior bisegmental correction/fixation and staged anterior corpectomy and titanium cage implantation[J].Acta Neurochir(Wien),2006,148:299.

[2]Sasso R C,Best N M,Reilly T M,et al.Anterior-only stabilization of three-column thoracolumbar injuries[J].J Spinal Disord Tech,2005,18(Suppl):s7.

[3]沈惠良,曹 立,宋紅星,等.前、后路手術(shù)治療胸腰段爆裂骨折的療效比較[J].中華外科雜志,2006(1):.

[4]Stancic M F,Gregorovic E,Nozica E,et al.Anterior decompression and fixation versus posterior reposition and semirigid fixation in the treatment of unstable burst thoracolumbar fracture:prospective clinical trial[J].Croat Med J,2001,42:49.

[5]Korovessis P,Hadjipavlou A,Repantis T.Minimal invasive short posterior instrumentation plus balloon kyphoplasty with calcium phosphate for burst and severe compression lumbar fractures[J].Spine,2008,33:658.