戴再友 李云生 吳光華 (浙江溫嶺市第一人民醫(yī)院 317500)

我院近4年來收治2例甲狀腺功能減退癥（以下簡稱甲減）致尿蛋白陰性的腎功能不全患者。本文分析其臨床特點，并進行文獻復(fù)習(xí)，以增加對本病的認識。報道如下：

1 臨床資料

例1 患者男，51歲，乏力、水腫、納差8個月，一直在門診就診，考慮“慢性腎功能不全”，但多次查尿常規(guī)（-），口服貝那普利等治療后未見好轉(zhuǎn)。2006年5月24日入院，查體：體溫36.5℃，脈搏55次/分，血壓145/82mmHg，神志清，顏面無水腫，瞼結(jié)膜輕度蒼白，甲狀腺未捫及腫大，心、肺、腹部查體無異常，雙下肢輕度凹陷性水腫。實驗室檢查結(jié)果見表1。查尿常規(guī)、腫瘤指標(biāo)、乙肝系列等均未見異常。行腎穿刺提示腎小球輕微病變，免疫熒光未見免疫復(fù)合物沉積。確診為甲減合并腎功能不全，開始予口服左甲狀腺素片25μg/d，逐漸加量至100μg/d。1個月后復(fù)查腎功能肌酐（Scr）107μmol/L，甲狀腺功能恢復(fù)至正常范圍。隨訪3個月，腎功能、尿常規(guī)正常，但復(fù)查甲狀腺微粒體抗體(TMA)、甲狀腺球蛋白抗體(TGA)仍為（+）。

例2 患者女，35歲，乏力、水腫1年，納差、發(fā)現(xiàn)腎功能異常3個月，在門診就診，考慮“慢性腎功能不全、腎性貧血”，未重視。因多次查尿常規(guī)（-），為明確診斷于2009年7月5日收入院。查體：體溫36.3℃，脈搏58次/分，血壓125/72mmHg，神志清，顏面輕度水腫，瞼結(jié)膜輕度蒼白，甲狀腺未捫及腫大，心、肺、腹部查體無異常，雙下肢中度凹陷性水腫。尿常規(guī)、乙肝系列均陰性，其他實驗室檢查結(jié)果見表1。確診為甲減后，開始口服左甲狀腺素片25μg/d，逐漸加量至100μg/d。3周后復(fù)查腎功能Scr 87μmol/L，甲狀腺功能恢復(fù)至正常范圍。隨訪半年，腎功能、尿常規(guī)均正常，復(fù)查TMA、TGA仍為（+）。

2 討論

甲減，是由于多種原因引起的甲狀腺激素合成、分泌或生物效應(yīng)不足所致的一種內(nèi)分泌疾病，臨床多表現(xiàn)為乏力、虛弱、怕冷，甚至顏面及雙下肢水腫、反應(yīng)遲鈍。由于起病隱匿，臨床表現(xiàn)缺乏特異性，表現(xiàn)為腎損傷者臨床報道較少，因此常被誤診為其他疾病。本組2例均有被誤診經(jīng)歷。近10年來，國內(nèi)文獻共報道8例類似病例[1-5]，均有不同程度的尿素氮、肌酐升高，伴有水腫、輕度貧血，酷似慢性腎功能不全，其中4例患者因誤診而延誤治療。

甲減引起腎損害臨床方面常表現(xiàn)為蛋白尿、鏡下血尿，亦有表現(xiàn)為腎病綜合征的報道[6]，少數(shù)可出現(xiàn)腎功能異常，但本組患者均表現(xiàn)為腎功能不全，而尿常規(guī)均未見異常，更為少見。病理方面以膜性腎病最常見，也可表現(xiàn)為系膜增生性腎小球腎炎、IgA腎病、膜增殖性腎炎、局灶節(jié)段硬化性腎小球腎炎，同時進行腎組織甲狀腺相關(guān)抗原免疫組化檢測則有助于確診。本組例1腎病理提示腎小球輕微病變，缺乏特異性，所以臨床病因診斷更為重要。

目前，甲減相關(guān)性腎損害的發(fā)病機制尚不清楚，我們還不能將甲減導(dǎo)致的腎損害和甲減合并原發(fā)性腎損害完全區(qū)分開來，但一組患者對甲狀腺素的治療效果較好，說明腎損害與甲減密切相關(guān)。甲減所致腎損害機制可能與甲狀腺球蛋白抗原、甲狀腺微粒體抗原在腎小球沉積致原位免疫復(fù)合物形成有關(guān)（故以膜性腎病多見）。本組患者血清TMA、TGA均陽性，也提示存在免疫反應(yīng)。除了免疫機制外，還可能與甲狀腺本身功能異常引起腎臟血流動力學(xué)改變和腎臟排泄功能異常有關(guān)，Suher等[7]指出原發(fā)性甲減患者GFR比正常人降低20%～30%，并且經(jīng)治療后隨著甲狀腺功能恢復(fù)而逐漸恢復(fù)。本組患者僅服用甲狀腺素片替代治療，并未給予任何免疫抑制藥治療，病情均得到明顯改善或恢復(fù)，同時雖未全部行腎穿刺活檢和腎組織甲狀腺相關(guān)抗原免疫組化檢查，但結(jié)合療效證實腎功能異常系甲減所致，而且似不支持免疫復(fù)合物腎炎。另外，本組患者僅有腎功能異常而尿常規(guī)正常，是否也與非免疫機制參與致病有關(guān)，有待進一步研究。

表1 2例患者治療前后實驗室檢查結(jié)果

本組資料提示：甲減可引起腎功能下降，但腎損害為功能性，可以逆轉(zhuǎn)，經(jīng)甲狀腺素治療糾正甲狀腺功能后腎功能可以得到恢復(fù)。因此，臨床上患者出現(xiàn)水腫、腎損害，而無腎病病史及腎臟B超正常者，特別是尿常規(guī)正常者，容易被漏診和誤診，要注意行甲狀腺功能檢查，早期診斷與治療有助于腎功能恢復(fù)。

[1]廖愛能，鄭木蘋，陳愛萍，等.表現(xiàn)為腎功能不全的甲減3例[J].實用全科醫(yī)學(xué)，2007，5（5）：432-433.

[2]董曉林，趙穎.甲減誤診為慢性腎功能不全2例[J].實用醫(yī)學(xué)雜志，2004，20（3）：330.

[3]孟怡紅，周慧.甲減引起可逆性腎功能改變臨床分析[J].工企醫(yī)刊，2003，16（2）：23-24.

[4]許進林.甲減致腎功能損傷1例[J].臨床內(nèi)科雜志，2008，25（5）:357.

[5]朱敏，倪秀琴，陳華光，等.原發(fā)性甲減合甲減肌痛伴腎衰竭1例[J].中國中西醫(yī)結(jié)合腎病雜志，2003，4（2）:112.

[6]鄭潔，石義霞.以腎病綜合征為表現(xiàn)的原發(fā)性甲狀腺功能減退11例[J].中華全科醫(yī)師雜志，2005，14（1）:52-53.

[7]Suher M, Koc E, Ata N,et al.Relation of thyroid disfunction,thyroid autoantibodies and renal function[J].Ren Fail, 2005,27(6):739-742.