李有佳 徐小彭 杜燕芳 (廣東佛山市高明區(qū)人民醫(yī)院 528500)

亞急性甲狀腺炎（以下簡稱亞甲炎）是臨床上較常見的甲狀腺疾病，患病率為1%～5%，且發(fā)病呈現(xiàn)逐年上升趨勢，由于其病程的不同階段，患者臨床表現(xiàn)和各項(xiàng)輔助檢查結(jié)果各不相同，因此易造成誤診、誤治[1]。糖皮質(zhì)激素是臨床上治療重癥亞甲炎的主要方法，但激素的療程以及激素的停藥指征目前臨床上存在爭議，停藥過早會(huì)引起疾病反復(fù)、復(fù)發(fā)；激素療程過長會(huì)產(chǎn)生不必要的不良反應(yīng)。本文通過臨床對(duì)照研究探討不同停藥指標(biāo)對(duì)臨床療效、疾病復(fù)發(fā)以及不良反應(yīng)的影響。報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象 我院2006年6月至2010年12月臨床診斷為亞甲炎患者98例。臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)為：有甲狀腺腫大、疼痛和觸痛，同時(shí)伴有全身癥狀；發(fā)病前可有上呼吸道感染史或伴有發(fā)熱；實(shí)驗(yàn)室檢查可有白細(xì)胞總數(shù)及中性粒細(xì)胞輕度升高，血沉明顯增快，C反應(yīng)蛋白升高，血清三碘甲狀腺原氨酸（T3）、四碘甲狀腺原氨酸（T4）升高而甲狀腺攝131I率降低，呈分離現(xiàn)象，甲狀腺99mTc掃描示不顯影或稀疏。對(duì)于臨床表現(xiàn)癥狀不典型、診斷困難者，行甲狀腺穿刺活檢以明確診斷。

1.2 分組 98例患者分為三組，分別以不同的標(biāo)準(zhǔn)判定停用激素時(shí)機(jī)。臨床組，以臨床癥狀消失、血沉降至正常及甲狀腺功能恢復(fù)正常作為糖皮質(zhì)激素的停藥標(biāo)準(zhǔn)，35例；超聲組，以治療隨訪期間超聲圖像提示無炎癥存在作為激素停藥標(biāo)準(zhǔn)，35例；病理組，在患者同意的情況下行穿刺活檢，以病理改變提示無炎癥反應(yīng)作為激素停藥標(biāo)準(zhǔn)，28例?；颊咧委熐耙话闩R床資料大體一致。

1.3 治療方法 98例患者均給予潑尼松（強(qiáng)的松）片，日劑量30mg，分次口服，如果頸痛、發(fā)熱明顯，短期加服吲哚美辛（消炎痛）或雙氯芬酸鈉腸溶片（扶他林），并輔以普萘洛爾改善高代謝癥狀。對(duì)于不同分組采用不同的標(biāo)準(zhǔn)來改變激素應(yīng)用劑量及療程。臨床組：甲狀腺部位疼痛緩解，腫塊縮小，血沉、甲狀腺激素水平下降即開始減量，每周遞減1/4量至每天5mg一次維持。當(dāng)復(fù)查甲狀腺疼痛完全消失、血沉及甲狀腺功能正常給予停藥。超聲組：應(yīng)用東芝-350A彩超儀型和PHILIPS銳影加強(qiáng)型彩超儀高頻探頭常規(guī)掃查，根據(jù)病情隨訪第1個(gè)月時(shí)，每1～2周復(fù)查1次，以后每個(gè)月1次超聲檢查直至痊愈。當(dāng)聲像圖表現(xiàn)低回聲病灶明顯縮小，數(shù)目和范圍約小于原病灶1/2以上，探頭按壓痛消失，血流信號(hào)仍豐富，即開始減量，每周遞減1/4量至每天5mg一次維持，以后聲像圖表示甲狀腺低回聲病灶消失，血流信號(hào)正常給予停藥。病理組：激素治療改變方案同臨床組，當(dāng)復(fù)查甲狀腺疼痛完全消失、血沉及甲狀腺功能正常時(shí)，甲狀腺穿刺活檢，若病理提示炎癥反應(yīng)消失則停藥；提示炎癥仍存在，則繼續(xù)給予維持劑量1～2個(gè)月后停藥。

2 結(jié)果

2.1 激素不良反應(yīng) 三組患者應(yīng)用激素治療后不良反應(yīng)情況接近；均較輕微，未影響治療；未發(fā)生感染、骨質(zhì)疏松等嚴(yán)重不良反應(yīng)。詳見表1。

表1 三組激素治療后不良反應(yīng)發(fā)生情況 [例（%）]

2.2 療效及復(fù)發(fā)情況 三組患者激素治療后臨床癥狀消失，血沉、甲狀腺功能等各項(xiàng)指標(biāo)均恢復(fù)正常。停藥后各組都有復(fù)發(fā)情況。6～8周時(shí)，臨床組、超聲組復(fù)發(fā)病例分別為3例(8.6%)、1例(2.8%)，病理組沒有復(fù)發(fā)。超聲組與病理組均較臨床組復(fù)發(fā)率低。復(fù)發(fā)病例繼續(xù)給予激素治療，再根據(jù)各組停藥標(biāo)準(zhǔn)予以停藥。隨訪16周時(shí)，臨床組、超聲組、病理組復(fù)發(fā)病例分別為5例(14.3%)、2例(5.7%)、1例(2.8%)。超聲組與病理組復(fù)發(fā)率仍比臨床組低。

3 討論

亞急性甲狀腺炎又稱肉芽腫性甲狀腺炎、急性非化膿性甲狀腺炎、巨細(xì)胞性甲狀腺炎等。一般認(rèn)為，它是一種由病毒引起的疾病[2]，通常發(fā)病前具有上呼吸道感染病史。癥狀較輕的患者不需特殊治療，適當(dāng)休息并多飲水，可服用非甾體類消炎鎮(zhèn)痛藥；全身癥狀重、高熱、甲狀腺腫大、壓痛明顯者，糖皮質(zhì)激素是最主要的治療方法。臨床上，激素應(yīng)用劑量、時(shí)間及停藥標(biāo)準(zhǔn)均是同臨床癥狀的改變來決定，往往疾病復(fù)發(fā)率較高，給患者帶來很大痛苦。

亞甲炎的病理特征為濾泡細(xì)胞組織變性脫落，并融合成多核巨細(xì)胞等，細(xì)胞間質(zhì)發(fā)生炎性改變[3]。亞甲炎的病理特征改變往往在臨床上可以通過彩色多普勒超聲反映出來[4]。在疾病早期，由于甲狀腺已經(jīng)出現(xiàn)病理改變，超聲圖像亦有所改變，如果此時(shí)給予患者及時(shí)有效的治療，可能會(huì)縮短病程，抑制臨床癥狀出現(xiàn)。治療后，患者癥狀、體征消失時(shí)，甲狀腺炎癥狀態(tài)尚未完全消失，超聲圖像仍有變化，若此時(shí)停止激素治療可以導(dǎo)致亞急性甲狀腺炎癥狀復(fù)發(fā)，這也可能是亞急性甲狀腺炎患者在治療后病情緩解、數(shù)月內(nèi)還可能再次或多次復(fù)發(fā)的原因之一[5]?；谝陨峡紤]，我們以超聲改變和病理作為激素停藥標(biāo)準(zhǔn)，取得了很好的療效；相比以臨床癥狀消失作為停藥標(biāo)準(zhǔn)的臨床組，其激素用量、不良反應(yīng)等方面接近；但在疾病復(fù)發(fā)方面，以臨床癥狀改變、血沉改變及甲狀腺功能恢復(fù)為停藥標(biāo)準(zhǔn)的患者復(fù)發(fā)幾率高于以超聲改變和病理作為激素停藥標(biāo)準(zhǔn)的患者。而甲狀腺穿刺活檢在臨床操作和應(yīng)用上存在一定的風(fēng)險(xiǎn)和諸多不便。綜上考慮后認(rèn)為彩色多普勒超聲檢查是一種可靠的無創(chuàng)方法，有操作方便、可重復(fù)性和可靠性等優(yōu)點(diǎn)，能為臨床醫(yī)師選擇用藥量及停藥時(shí)間提供有價(jià)值的信息。

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