陳海英，王賀，趙鴿，孫曼妮，孟濤

（中國醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院產(chǎn)科，沈陽 110001）

臍帶異常是導致分娩期急性胎兒宮內(nèi)窘迫的常見而又難以預防的高危因素之一。臍帶過度扭轉在各種臍帶異常發(fā)生率中居第二位，僅次于臍帶纏繞。臍帶過度扭轉使臍帶形態(tài)發(fā)生變化，尚未找出有效方法將其恢復正常，所以及時發(fā)現(xiàn)臍帶扭轉和準確估計分娩的安全性尤為重要。我們在孕中期和臨產(chǎn)前應用彩色多普勒超聲測量臍帶的螺距值和臍動脈收縮末期峰值/舒張期末期峰值（S/D）比值，產(chǎn)前診斷臍帶扭轉，出生后再次檢查臍帶，確診是否臍帶扭轉，觀察產(chǎn)鉗助產(chǎn)率、剖宮產(chǎn)率、臍帶血氣分析結果、新生兒Apgar評分、羊水性狀等，評價彩色多普勒超聲測定的螺距值和S/D比值對于診斷臍帶扭轉的臨床價值及S/D比值預測臍帶過度扭轉陰式分娩結局和臍帶過度扭轉的新生兒結局的臨床意義。

1 資料與方法

1.1 研究對象

對2009年1月至2010年6月在我院門診行彩色多普勒超聲檢查的孕20~28周的孕婦，除常規(guī)檢查胎兒及附屬物外，還特殊檢測螺距值和S/D比值，對于確診為臍帶扭轉的嚴密隨診。分娩過程中，活躍期和第二產(chǎn)程持續(xù)行胎心監(jiān)護，準確繪制產(chǎn)程圖，出現(xiàn)異常情況時由副主任醫(yī)師以上人員決定處理方案，新生兒出生時由熟練掌握新生兒復蘇技術的人員在場協(xié)助和進行新生兒評分。

1.2 臍帶過度扭轉的確定標準

臍帶在50 cm內(nèi)扭轉12周以上（扭轉11周以下為生理性）；用美國GE公司（LOGIQBOOK XP）的彩色超聲診斷儀，探頭頻率2~5 MHz。20~28周時常規(guī)檢查胎兒及附屬物。多切面掃查臍帶，盡量掃查臍帶全長，直至兩端附著部，注意臍靜脈走行，測量臍靜脈－靜脈間距。對臍靜脈和臍動脈的管狀無回聲暗區(qū)呈一寬兩窄規(guī)律相間、螺旋狀排列者，規(guī)定累計總長度大于200 mm、臍靜脈－靜脈間距小于20 mm診斷為臍帶扭轉。選取與聲束平行的色彩明亮處，常規(guī)測定S/D比值。產(chǎn)前最后一次超聲檢查時再次測量相應數(shù)據(jù)，產(chǎn)后與臍帶實體作對照。

1.3 臍帶血氣分析檢測方法

新生兒出生后在其第一聲啼哭前立即鉗夾一段長約15 cm的臍帶，使之和胎盤及新生兒循環(huán)隔絕，60 s內(nèi)用肝素化針筒抽取臍動脈血1 ml，立即封閉針頭送檢并于30 min內(nèi)送檢驗科，應用Heska 2-34471型便攜式血氣分析儀進行檢測。所有標本均由專人采集和檢驗。

1.4 記錄出生時新生兒評分

Apgar評分<7分為新生兒窒息，≥8分為正常標準兒。

1.5 統(tǒng)計方法

所有數(shù)據(jù)均用SPSS11.0軟件包進行統(tǒng)計，計數(shù)資料采用χ2檢驗，計量資料采用t檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 彩色多普勒超聲測定臍帶不同部位螺距值和S/D比值對產(chǎn)前診斷臍帶過度扭轉的臨床意義

共篩查孕婦4 035例，產(chǎn)前超聲診斷臍帶扭轉的共有302例（發(fā)生率為7.48%），臍帶扭轉孕婦共有54例未于我院分娩，失訪；1例于32周胎死宮內(nèi)引產(chǎn)，引產(chǎn)發(fā)現(xiàn)臍帶于臍輪處扭轉嚴重，完全梗死；129例因各種原因（妊娠期高血壓疾病、妊娠期糖尿病、其他妊娠并發(fā)癥、臍帶繞頸、羊水過少、胎盤異常、胎兒宮內(nèi)窘迫、社會因素剖宮產(chǎn)等）未納入研究。產(chǎn)前檢查確診臍帶扭轉，排除其他臍帶異常，無產(chǎn)科并發(fā)癥，無陰式分娩禁忌證，知情選擇陰式分娩共118例，其中106例產(chǎn)后確診為臍帶扭轉，診斷符合率89.8%。依據(jù)產(chǎn)前S/D比值將118例孕婦分為2組，S/D比值≥3為觀察組，S/D比值＜3為對照組，2組在孕周、孕婦年齡、新生兒出生體質量等方面無統(tǒng)計學差異性。其中觀察組65例，產(chǎn)后62例確診為臍帶扭轉，診斷符合率95.4%；對照組53例，產(chǎn)后44例確診為臍帶扭轉，診斷符合率83.0%；2組比較診斷符合率的差異有統(tǒng)計學意義。

2.2 S/D比值與陰式分娩結局的關系

觀察組中產(chǎn)鉗助產(chǎn)12例，其中4例因第二產(chǎn)程延長、胎位異常，8例因胎兒宮內(nèi)窘迫；對照組中產(chǎn)鉗助產(chǎn)4例，3例因第二產(chǎn)程延長，1例因胎兒宮內(nèi)窘迫；2組比較產(chǎn)鉗助產(chǎn)率的差異有統(tǒng)計學意義。觀察組中剖宮產(chǎn)28例，其中11例因產(chǎn)科因素（第二產(chǎn)程延長、胎位不正、胎頭下降阻滯），17例因胎兒宮內(nèi)窘迫；對照組中剖宮產(chǎn)13例，10例因產(chǎn)科因素，3例因胎兒宮內(nèi)窘迫；2組比較剖宮產(chǎn)率的差異有統(tǒng)計學意義。

2.3 臍帶過度扭轉S/D比值與新生兒結局和臍帶血氣分析的關系

觀察組中新生兒pH＜7.0、Apgar評分＜7、羊水污染的比例明顯高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義；觀察組與對照組比較，pH、實際堿剩余（actual base excess，ABE）、乳酸值的差異有統(tǒng)計學意義，其余血氣分析值雖有差異，但無統(tǒng)計學意義。見表1。

3 討論

臍帶是連接胎兒與胎盤之間的條索狀組織，一端連于胎兒腹壁臍輪，另一端附著于胎盤胎兒面（多附著在胎盤中央或偏心性附著），是母體及胎兒氣體交換、營養(yǎng)物質供應和代謝產(chǎn)物排出的重要通道。正常臍帶長30~70 cm，臍血管含有生理扭轉6~11周［1］。生理范圍（臍帶扭轉螺距值在2.0~9.0）內(nèi)的臍帶扭轉所造成的稍微彎曲和壓迫一般不影響胎兒的血運，如果發(fā)生臍帶過度扭轉則會造成胎兒－胎盤血運障礙，影響胎兒的血液循環(huán)。臍帶過度扭轉引起臍血管血流變緩，阻力增大，臍血流供應受阻，供應胎兒的血流減少，胎兒進入缺氧狀態(tài)，表現(xiàn)為胎心監(jiān)護的異常和（或）臍動脈血流參數(shù)的改變，如臍帶過度扭轉在近胎兒臍輪處變細呈索狀壞死，引起血管閉塞或血栓存在，胎兒可因血運中斷而死亡［2］。臍帶過度扭轉使陰道助產(chǎn)、剖宮產(chǎn)率上升，嚴重危害母嬰健康。因此臍帶過度扭轉對孕產(chǎn)婦和圍產(chǎn)兒的影響受到了廣泛的重視。

臍帶過度扭轉發(fā)生的確切原因不明，有學者認為非免疫性水腫病可能與臍帶扭轉有關，也有學者認為臍帶過度扭轉可能與臍帶發(fā)育不良、局部華通膠薄弱有關。有些學者認為臍帶過度扭轉與孕產(chǎn)婦情況有關，比如經(jīng)產(chǎn)婦腹壁松弛，便于胎兒活動，可導致臍帶過度扭轉的發(fā)生率升高。

表1 S/D比值與新生兒結局和臍帶血氣分析的關系T ab.1 R elationship of S/D ratio with the neonatal outcomes and umbilical cord blood gas analysis

多譜勒超聲臍動脈血流檢測是70年代以來開展的監(jiān)測胎兒胎盤循環(huán)的無創(chuàng)性檢查，臨床價值已得到了肯定。臍動脈是胎兒－胎盤循環(huán)的重要血管，其血流S/D比值從血流動力學角度反映胎兒胎盤循環(huán)狀態(tài)。臍動脈頻譜顯示S/D比值隨妊娠周數(shù)呈下降趨勢，至晚期妊娠趨于平衡S/D比值<3，S/D比值增高提示末梢循環(huán)的血流灌注量減少，使胎兒缺氧，血氧分壓下降。S/D比值增高往往發(fā)生在胎心監(jiān)護改變、胎兒生物物理評分降低之前，所以本研究將S/D比值作為預測胎兒宮內(nèi)窘迫的指標，Apgar評分和臍動脈血氣分析來評估新生兒窒息情況。本研究發(fā)現(xiàn)，S/D比值增高組中新生兒 pH＜7.0、Apgar評分＜7、羊水污染的比例明顯高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義；pH、ABE值明顯低于對照組，乳酸值明顯高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義，所以得出結論：S/D比值可以作為預測胎兒宮內(nèi)窘迫的指標之一，參與指導分娩方式的選擇。

過去是在胎兒出生檢查臍帶或死胎尋找死因時發(fā)現(xiàn)時發(fā)現(xiàn)臍帶扭轉，在分娩前發(fā)現(xiàn)臍帶扭轉的唯一的手段是彩超早期檢查。但彩超檢查時根本無法找到臍帶的全部，需要根據(jù)一定的節(jié)段來推測整條臍帶的螺旋情況，以便早期發(fā)現(xiàn)臍帶扭轉，三維超聲在產(chǎn)科中的普及應用極大的提高了臍帶過度扭轉的檢出率［3］。Tian等［4］應用超聲測量臍帶不同部分的螺距值和S/D比值來產(chǎn)前診斷臍帶過度扭轉，吻合率達到91%。本研究發(fā)現(xiàn)如僅僅通過產(chǎn)前彩色多普勒超聲檢查測定螺距值，預測臍帶過度扭轉吻合率為89.9%，如聯(lián)合S/D比值≥3，則預測值達到95.4%，而且當S/D比值≥3時，剖宮產(chǎn)率、陰道助產(chǎn)率、圍產(chǎn)兒窒息率均高于S/D比值＜3組，差異有統(tǒng)計學意義，因此建議產(chǎn)前行彩色多普勒超聲檢查時，除做常規(guī)的畸形篩查、胎兒徑線的測量、胎盤位置和羊水量的測量外，還應該關注臍帶是否扭轉并測定S/D比值，以預測胎兒宮內(nèi)安危和指導分娩方式的選擇。如超聲顯示為臍帶過度扭轉，應同時聯(lián)合S/D比值、嚴密的全產(chǎn)程胎心監(jiān)護、胎兒生物物理評分和胎動及時準確的評估胎兒宮內(nèi)情況，對于臍動脈S/D比值＜3且無其他臨床異常表現(xiàn)者，應在嚴密觀察下試產(chǎn)，以避免不必要的手術創(chuàng)傷，降低目前日益增高的剖宮產(chǎn)率；當臍動脈S/D比值≥3且胎心率有改變時，應密切觀察、及時行剖宮產(chǎn)結束分娩。

［1］唐莉，林穎虹，朱藝玲，等.二維及彩色多普勒超聲診斷胎兒臍帶扭轉的臨床分析［J］.中國超聲醫(yī)學雜志，2005，21（8）：615－618.

［2］Machin GA，Ackerman J，Gilbert-Barness E.Abnormal umbilical cord coilingisassociated with adverseperinatal outcomes［J］.Pediatr Dev Pathol，2000，3（5）：462－471.

［3］Welsh AW，Humphries K，Cosgrove DO，et a1.Development of threedimensional power Doppler ultrasound imaging of fetoplacental vasculature［J］.Ultrasound Med Biol，2001，27（9）：1161－1170.

［4］Tian CF，Kang MH，Wu W，et al.Relationship between pitch valueor S/D ratio of torsion of cord and fetal outcome ［J］.Prenat Diagn，2010，（5），30：454－458.