陳穎，羅劍儒，高嵐，魏秀清

（四川省成都市婦幼保健院婦科，成都 610000）

隨著腹腔鏡技術(shù)的日益發(fā)展和成熟，腹腔鏡下子宮切除術(shù)由于其創(chuàng)傷小、術(shù)中出血量少、術(shù)后恢復(fù)快、對(duì)腸道干擾小等優(yōu)點(diǎn)，越來越為廣大婦產(chǎn)科醫(yī)師認(rèn)同，并大力推廣。經(jīng)腹腔鏡下筋膜內(nèi)子宮全切除術(shù)（laparoscopically introfasial subtotal hysterectomy，LISH）中子宮動(dòng)脈的處理尤為重要，我院將患者的子宮動(dòng)脈先處理，再進(jìn)行LISH，并與子宮動(dòng)脈后處理患者進(jìn)行比較分析，以期為臨床手術(shù)方法選擇上提供有意義的參考。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選取我院婦科2006年6月至2009年6月間就診的174例患者，年齡40~62歲，平均（49.8±3.9）歲，均已婚已育。臨床癥狀為月經(jīng)量增多、不規(guī)則陰道流血、痛經(jīng)、接觸性出血等。術(shù)前診斷多發(fā)性子宮肌瘤106例，子宮腺肌瘤30例，功能失調(diào)性子宮出血16例，子宮內(nèi)膜非典型增生9例，宮頸鱗狀細(xì)胞中度不典型增生8例，宮頸鱗狀細(xì)胞重度不典型增生3例，宮頸原位癌2例。病例均排除合并嚴(yán)重心肺疾患、凝血功能障礙者。術(shù)前均經(jīng)B超、子宮內(nèi)膜診刮、子宮頸細(xì)胞學(xué)檢查，子宮頸活檢等確診。術(shù)前向患者詳細(xì)交待手術(shù)方式，患者知情并自主選擇LISH手術(shù)方式。

1.2 方法

隨機(jī)將患者分成2組：常規(guī)組（A組，93例）和子宮動(dòng)脈先處理組（B組，81例）。手術(shù)麻醉方式均全麻，常規(guī)穿刺形成氣腹，壓力設(shè)定為13 mmHg，3~4個(gè)穿刺點(diǎn)。術(shù)中單極電凝電切，雙極電凝，止血采用電凝、鈦夾、縫合或套扎等方法。A組與B組不同之處在于，A組：（1）經(jīng)陰道鋸齒狀子宮旋切刀管旋切子宮頸及子宮芯體，并保留固定；（2）雙極電凝雙側(cè)圓韌帶，雙側(cè)卵巢固有韌帶，雙側(cè)輸卵管，剪刀剪開膀胱腹膜反折，下推膀胱；（3）打開闊韌帶后葉，0/1薇喬線套扎宮頸上段，從陰道繼續(xù)旋轉(zhuǎn)刀管穿透子宮底退出，同時(shí)拉緊套扎線圈；（4）旋切子宮體，子宮頸殘端再次套扎；（5）雙側(cè)卵巢懸吊。B組：子宮動(dòng)脈先處理組：（1）對(duì)于子宮＜12孕周，肌瘤小，腹腔鏡下手術(shù)視野，空間暴露充分者，先將闊韌帶打開，將子宮動(dòng)脈用7號(hào)絲線縫扎，再用雙極電凝子宮動(dòng)脈，剪斷，再按照以上手術(shù)步驟切除子宮；（2）對(duì)于子宮＞12孕周，肌瘤大或者肌瘤在子宮旁，影響手術(shù)視野，空間暴露差者，子宮旁沒有粘連者，先將闊韌帶打開，將子宮動(dòng)脈縫扎，待子宮表面變藍(lán)后進(jìn)行子宮肌瘤剝除術(shù)或者旋切部分增大子宮體，將手術(shù)空間充分暴露。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS11.0統(tǒng)計(jì)軟件，計(jì)量數(shù)據(jù)用x±s表示，比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料用χ2檢驗(yàn)，P<0.05認(rèn)為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

1.1 手術(shù)時(shí)間、術(shù)中血量和術(shù)中并發(fā)癥的比較（表1）

1.2 術(shù)后并發(fā)癥和術(shù)后恢復(fù)情況比較

兩組比較，術(shù)后體溫、肛門排氣時(shí)間、住院時(shí)間、術(shù)后并發(fā)癥差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表2。

3 討論

3.1 子宮動(dòng)脈的尋找技巧

對(duì)于初學(xué)者來說，子宮動(dòng)脈的尋找結(jié)扎耗時(shí)會(huì)比較長，我院初期也出現(xiàn)過因?yàn)閷ふ医Y(jié)扎子宮動(dòng)脈導(dǎo)致手術(shù)時(shí)間太長，患者外展神經(jīng)受損的患者。子宮動(dòng)脈位于闊韌帶的基底部，在子宮頸內(nèi)口水平外約2 cm跨過輸尿管進(jìn)入子宮旁，分為上下兩支。在分離子宮動(dòng)脈時(shí)，不宜緊靠子宮頸，應(yīng)該在距子宮頸內(nèi)口約1~1.5 cm處，順著子宮動(dòng)脈的方向分離。大多數(shù)情況下子宮動(dòng)脈位于主韌帶的中前部，少數(shù)位于主韌帶的中后部，透過闊韌帶的前葉或者后葉可見其搏動(dòng)［1］。隨著手術(shù)技巧的提高，我院術(shù)者尋找子宮動(dòng)脈過程熟練，因此，在手術(shù)時(shí)間上兩組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，術(shù)后住院時(shí)間、體溫及肛門排氣等指標(biāo)比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

表1 手術(shù)時(shí)間與出血量的比較

表2 術(shù)后并發(fā)癥及恢復(fù)情況

3.2 手術(shù)指征的選擇

腹腔鏡下子宮切除術(shù)要求有一定的操作空間，對(duì)于初學(xué)者，子宮不宜超過12孕周，子宮無粘連且活動(dòng)度好是腹腔鏡子宮切除術(shù)指征的兩大要點(diǎn)［2］。隨著手術(shù)技術(shù)的熟練，設(shè)備的改進(jìn)，指征也在逐步擴(kuò)大。我院切除子宮中最大的為2 208 g。有學(xué)者在子宮肌瘤剝除術(shù)中先期縫扎子宮動(dòng)脈［3］，也有學(xué)者在全子宮切除術(shù)中對(duì)子宮動(dòng)脈進(jìn)行處理［4］。本研究結(jié)果表明，對(duì)子宮動(dòng)脈先處理，即使是在旋切子宮中心體后發(fā)生的出血量也會(huì)明顯少于動(dòng)脈后處理組。事先將子宮動(dòng)脈結(jié)扎，不但可以減少出血，還由于視野暴露更清楚，減少了對(duì)輸尿管的損傷。兩組并發(fā)癥的例數(shù)比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01）。

子宮切除術(shù)中，子宮動(dòng)脈的處理是關(guān)鍵，方法多樣。我院多在直視下用絲線或可吸收線縫扎，術(shù)中無1例出現(xiàn)滑脫。絲線在腹腔中容易變軟，不易打結(jié)，但是一般不會(huì)滑脫。因此，對(duì)于腹腔鏡技術(shù)的熟練程度有一定要求。術(shù)中子宮動(dòng)脈縫扎以后子宮變藍(lán)明顯，側(cè)枝循環(huán)建立的時(shí)間為40~60 min，在此時(shí)間內(nèi)切除子宮，即使是較大子宮或者是宮旁兩側(cè)空間小、暴露困難者，術(shù)中出血也會(huì)明顯減少。因此，我們認(rèn)為在腹腔鏡下子宮切除術(shù)中，先處理子宮動(dòng)脈，再切除子宮，是一種減少子宮出血的有效方法。

［1］路永新，王沖，施鑫鋒，等.游離子宮動(dòng)脈的腹腔鏡全子宮切除術(shù)68 例臨床分析［J］.中國微創(chuàng)外科雜志，2007，7（10）：982－985.

［2］樓寶陽.腹腔鏡子宮切除術(shù)100例總結(jié)分析［J］.中國微創(chuàng)外科雜志，2001，1（2）：90－91.

［3］Liu WM，Tzeng CR，Yi-Jen C，et al.Combining the uterine depletion pyocedure and myomectomy may be useful for treating symptomiatic fibroids［J］.Fertil Steril，2004，82（1）：205－210.

［4］韓玉斌，吳浩泉，黃雪坤.宮旁縫扎在腹腔鏡子宮切除術(shù)中的應(yīng)用［J］.中國內(nèi)鏡雜志，2004，10（8）：54－55.