郭繼武，郭琦，周元媛，吳佳，張宇龍，馬彬

（蘭州大學(xué)1.基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)院循證醫(yī)學(xué)中心，蘭州 730000；2.第二臨床醫(yī)學(xué)院普外科，蘭州 730030）

闌尾炎手術(shù)切口屬于Ⅱ類或Ⅲ類切口，感染概率非常高。有研究顯示，未穿孔闌尾切除術(shù)后切口感染的發(fā)生率為10%，穿孔者則可高達(dá)20%以上［1］，而化膿性闌尾炎術(shù)后切口感染率更高達(dá)30%［2］。切口感染與多種因素有關(guān)，切口縫合方式是其中最大的影響因素［3］。傳統(tǒng)的闌尾切除手術(shù)在關(guān)腹時(shí)需縫合腹膜，但術(shù)后并發(fā)切口感染率很高，這是由于縫合腹膜后常在腹膜外肌層之間留下死腔，積蓄滲液，細(xì)菌繁殖化膿［4］。若不縫合腹膜則可消滅死腔，并由腹膜吸收滲出液，從而減少切口感染的機(jī)會(huì)，且不影響腹膜愈合［5］。延期縫合（delayed primary closure，DPC）和一期縫合（primary closure，PC）是腹部傷口縫合的兩種主要方式，但哪種方式臨床效果更好，臨床上仍存在很大爭議。研究顯示，延期縫合可明顯減少闌尾炎污染傷口患者術(shù)后感染的發(fā)生率［6，7］，但也有研究結(jié)果顯示，延期縫合不但未能減少術(shù)后感染的發(fā)生率，反而增加了患者的住院時(shí)間和費(fèi)用［8，9］。因此，我們采用Cochrane系統(tǒng)評價(jià)的方法，對延期縫合和一期縫合的臨床療效進(jìn)行了客觀評價(jià)，以期為臨床實(shí)踐提供科學(xué)依據(jù)。

1 材料與方法

1.1 納入標(biāo)準(zhǔn)

1.1.1 研究類型：隨機(jī)對照試驗(yàn)，無論是否采用盲法。

1.1.2 研究對象：闌尾炎（化膿性、穿孔性）手術(shù)導(dǎo)致切口污染的患者。

1.1.3 干預(yù)措施：延期縫合與一期縫合。

1.1.4 測量指標(biāo)：主要指標(biāo)：切口部位的感染率（surgical site infections，SSIs）；次要指標(biāo)：切口的二期愈合率，住院時(shí)間。

排除綜述、動(dòng)物實(shí)驗(yàn)、無對照或者非延期縫合對比一期縫合的研究。排除有嚴(yán)重疾病無法手術(shù)者。

1.2 檢索策略

計(jì)算機(jī)檢索Cochrane圖書館臨床對照試驗(yàn)資料庫（2010年第 1期），PubMed（1966.1~2010.5），EMBASE（1974.1~2010.5），中國期刊全文數(shù)據(jù)庫（1994.1~2010.5），中國生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫（1978.1~2010.5），中文科技期刊數(shù)據(jù)庫（1989.1~2010.5），中華醫(yī)學(xué)會(huì)數(shù)字化期刊庫（1998.1~2010.5）。檢索詞包括：延期縫合，一期縫合，delayed primary closure，delayed primary repair，delayed primary suture，DPC，primary closure，primary repair，primary suture，PC 等。所有的檢索均采用自由詞檢索結(jié)合主題詞檢索的方法進(jìn)行檢索。

1.3 資料提取和質(zhì)量評價(jià)

按照事先設(shè)計(jì)好的資料提取表，提取以下信息：試驗(yàn)的基本情況、兩組患者的基線情況；干預(yù)措施、結(jié)局指標(biāo)、失訪及其處理等。采用Cochrane協(xié)作網(wǎng)推薦的簡單評價(jià)方法［10］，對其從隨機(jī)方法、分配隱藏、盲法、不完整數(shù)據(jù)報(bào)告、選擇性報(bào)告研究結(jié)果、其他偏倚來源等6方面進(jìn)行質(zhì)量評價(jià)。由2位研究者獨(dú)立對所有納入研究進(jìn)行質(zhì)量評價(jià)和資料提取，并交叉核對，遇不同意見時(shí)，通過討論或由第三位研究者協(xié)助解決或與作者聯(lián)系解決。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用Cochrane協(xié)作網(wǎng)提供的RevMan 5.0版統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)數(shù)資料選擇優(yōu)勢比（oddsratio，OR）作為效應(yīng)尺度指標(biāo)，連續(xù)變量選用加權(quán)均數(shù)差法計(jì)算其95%可信區(qū)間（confidence interval，CI），以 P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。當(dāng)納入研究統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性檢驗(yàn)結(jié)果P>0.05時(shí)，I2＜50%，采用固定效應(yīng)模型；反之，采用隨機(jī)效應(yīng)模型。

2 結(jié)果

2.1 檢索結(jié)果

初檢文獻(xiàn)626篇，其中PubMed 262篇，EMBASE 221篇，Cochrane圖書館60篇，CBM 18篇，CNKI 58篇，VIP7篇。閱讀題名和摘要排除病例報(bào)道、動(dòng)物實(shí)驗(yàn)以及其他的隨機(jī)對照試驗(yàn)（randomized controlled trial，RCT）608篇，初步納入文獻(xiàn)18篇，進(jìn)一步閱讀全文，排除重復(fù)13篇不符合納入標(biāo)準(zhǔn)的文獻(xiàn)，最終納入5個(gè)RCT，包括331例患者。納入研究的基線資料見表1。

表1 納入研究的基線資料T ab.1 C haracteristics of the included studies

2.2 方法學(xué)質(zhì)量評價(jià)（表2）

研究［11，14］使用了封閉信封的充分隨機(jī)方法和分配隱藏。所有的研究都無不完整數(shù)據(jù)報(bào)告，僅研究［11］說明無選擇性結(jié)果報(bào)告，研究［11，14］說明無其他偏倚。

表2 納入研究的方法學(xué)質(zhì)量T ab.2 Q uality of the methodology of the included studies

2.3 分析結(jié)果

2.3.1 切口部位感染率：5個(gè)研究［11~15］所報(bào)道的切口部位的感染率異質(zhì)性檢驗(yàn)結(jié)果顯示：P<0.000 1，I2=84%，故采用隨機(jī)效應(yīng)模型。Meta分析結(jié)果顯示：OR=0.32，95%CI（0.06，1.84），差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見圖1。

圖1 切口部位的感染率Fig.1 Surgical site infections

2.3.2 二期愈合率：共有2個(gè)研究［11，12］報(bào)道了切口的完全愈合率，異質(zhì)性檢驗(yàn)結(jié)果：P=0.04，I2=77%，故采用隨機(jī)效應(yīng)模型。Meta分析結(jié)果顯示：OR=0.48，95%CI（0.01，16.33），差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見圖2。

圖2 二期愈合率Fig.2 R ate of secondary healing

2.3.3 住院時(shí)間：5個(gè)研究都報(bào)道了住院時(shí)間，但研究［11，12，14，15］對計(jì)量資料數(shù)據(jù)報(bào)告不規(guī)范，均未報(bào)道標(biāo)準(zhǔn)差，亦未明確報(bào)告P值或95%CI，導(dǎo)致數(shù)據(jù)無法進(jìn)行有效合并。研究［11，15］顯示，延期縫合能夠明顯的縮短住院時(shí)間（分別為DPC 13.9 d，PC 18.5 d，P=0.020 7；DPC7.5 d，PC 13.3 d，P<0.01），而研究［12，13，14］顯示在住院時(shí)間上并無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。

3 討論

本研究Meta分析結(jié)果顯示：處理污染的闌尾切口時(shí)，延期縫合除有縮短住院時(shí)間的趨勢外，與一期縫合相比，在切口部位的感染率和二期愈合率方面并未顯示出明顯優(yōu)勢。

本研究納入的 5 個(gè) RCT 中，僅 2 個(gè) RCT［11，14］運(yùn)用了密閉信封等充分而正確的隨機(jī)和分配隱藏方法，而60%的研究沒有明確說明隨機(jī)和分配隱藏方法。而不恰當(dāng)?shù)碾S機(jī)和分配隱藏方法會(huì)導(dǎo)致在選擇和分配患者入組時(shí)產(chǎn)生較大的選擇性偏倚，夸大研究結(jié)果。在盲法的應(yīng)用方面，雖然所有的研究均未具體說明盲法使用與否，但由于切口部位感染、二期愈合以及住院時(shí)間均屬于客觀指標(biāo)，其測量受盲法的實(shí)施與否的影響不是很大。因此，在這些指標(biāo)的測量上，存在測量和實(shí)施偏倚的可能性較小。

除此之外，本研究尚存在某些不足：（1）切口縫合延遲的時(shí)間從2d到5d不等，會(huì)影響細(xì)菌在切口內(nèi)的繁殖時(shí)間，對各個(gè)指標(biāo)，尤其是切口部位的感染率造成較大的影響，是導(dǎo)致對這類指標(biāo)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)時(shí)出現(xiàn)統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性的原因之一；（2）大部分研究對住院時(shí)間的報(bào)道不規(guī)范，未采用計(jì)量資料的國際規(guī)范的x±s的形式報(bào)告，而且未報(bào)告統(tǒng)計(jì)P值和95%CI，導(dǎo)致結(jié)果無法進(jìn)行合并處理，降低了其檢驗(yàn)效能。因此，提示今后的研究在進(jìn)行此類結(jié)果的報(bào)道時(shí)應(yīng)運(yùn)用國際統(tǒng)一的規(guī)范和標(biāo)準(zhǔn)充分報(bào)道；（3）術(shù)后各研究所用的抗生素種類不一致，亦會(huì)對切口部位感染率和切口完全愈合率等觀察指標(biāo)的分析產(chǎn)生一定的影響。

綜上所述，基于當(dāng)前的證據(jù)，對于污染的闌尾切口的處理，一期縫合在切口部位的感染率、二期愈合率具有與延期縫合相似的臨床療效，但限于納入研究的方法學(xué)質(zhì)量，尚需高質(zhì)量的RCT進(jìn)一步驗(yàn)證。

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