黃南昕

（第三軍醫(yī)大學(xué)臨床醫(yī)學(xué)系八隊(duì)11班，重慶 400038）

1977年，Gruentzig在人體上進(jìn)行了首例具有劃時(shí)代意義的經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈成形術(shù),開啟了冠脈介入治療的先河，從此人類治療冠心病邁入了經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療的時(shí)代。經(jīng)過近30年的發(fā)展，PCI在最初的PTCA基礎(chǔ)上衍生出來(lái)了斑塊消蝕術(shù)、支架術(shù)和其它治療技術(shù)。其中，隨著導(dǎo)管技術(shù)、術(shù)者經(jīng)驗(yàn)、支持系統(tǒng)、影像設(shè)備、輔助用藥的進(jìn)步，PCI的早期效果得到了很大的進(jìn)步：手術(shù)成功率>90%，并發(fā)癥<5%。而且其適應(yīng)

證也不斷擴(kuò)大，目前除了單支血管孤立病變外，多支病變、完全性閉塞病變，高度彎曲病變、冠狀動(dòng)脈旁路病變及急性心肌梗死等均接受介入治療。這項(xiàng)技術(shù)雖取得了如此成就，但其遠(yuǎn)期效果仍然受到了再狹窄的困擾。PTCA術(shù)后再狹窄的幾率為30%-50%，支架置入術(shù)后再狹窄率仍在10%。在合并有糖尿病等危險(xiǎn)因素、彌漫性病變或直徑<3.0mm的血管病變，IRS的發(fā)生率高達(dá)30%-60%，因此如何降低PCI術(shù)后再狹窄率，成為當(dāng)今介入心臟病學(xué)領(lǐng)域里探討熱烈的話題。本文就PCI術(shù)后再狹窄的機(jī)制，病理生理及其解決方案的臨床研究進(jìn)展綜述如下。

1 PCI的作用機(jī)制

PCI術(shù)對(duì)冠脈管腔和粥樣硬化病變的形態(tài)學(xué)影響，可總體分為兩種不同的情況，即血管塑形和去除斑塊。前者包括球囊血管成形術(shù)和支架術(shù)，后者包括 RCA、DCA、TEC、LCA、UA等技術(shù)。不同PCI術(shù)對(duì)冠脈管腔形態(tài)學(xué)方面的影響及病理學(xué)機(jī)制介紹如下。

1.1 球囊成形術(shù)的作用機(jī)制

球囊成形術(shù)的作用機(jī)制可歸納為以下五點(diǎn)（圖1）

圖1 球囊血管成形術(shù)的作用機(jī)制示意圖

B：板塊破裂

b、C：偏心病變無(wú)病變血管壁擴(kuò)張

D：病變冠脈均衡擴(kuò)張伴斑塊

AO：主動(dòng)脈；

E：斑塊碎裂、撕裂伴局部管壁分離d

對(duì)Paideia這個(gè)“不可譯”之詞的勉強(qiáng)翻譯無(wú)論是否足夠準(zhǔn)確，都顯露出對(duì)于洞穴比喻的一種整體理解?，F(xiàn)在，回到海德格爾文章開篇所提出的目標(biāo)，即傾聽在柏拉圖思想中的未被道說(shuō)者——真之本質(zhì)的一種轉(zhuǎn)變，問題便是：洞穴比喻所講的Paideia作為一種過渡與真之本質(zhì)的轉(zhuǎn)變有何關(guān)系。Paideia作為過渡引導(dǎo)著一種回轉(zhuǎn)，這種回轉(zhuǎn)與真之本質(zhì)的轉(zhuǎn)變是同一回事嗎？還是說(shuō)Paideia實(shí)際上引導(dǎo)了真之本質(zhì)的轉(zhuǎn)變，抑或Paideia引起的回轉(zhuǎn)要以真之本質(zhì)的轉(zhuǎn)變?yōu)榍疤幔?/p>

LM：左冠狀動(dòng)脈主干；LC：左旋支

由于球囊在冠脈狹窄部位的擴(kuò)張，粥樣斑塊被壓向血管壁，即粥樣斑塊被"壓縮"和"再分布"，使血管腔擴(kuò)大。不過，絕大多數(shù)人類冠狀粥樣硬化斑塊是由伴有不同程度鈣鹽沉著的致密纖維組織和少量細(xì)胞內(nèi)外脂質(zhì)組成。因此，球囊成形術(shù)通過"壓縮"斑塊使冠脈擴(kuò)張似乎不是主要作用機(jī)制。即使這種作用存在，也極可能發(fā)生在新形成的粥樣斑塊或者新鮮血栓，而對(duì)晚期冠心病中常用的纖維鈣化性狹窄的解除只起很小的作用。

目前的研究認(rèn)為，動(dòng)脈重構(gòu)是PTCA和DCA后再狹窄的最重要決定因素，具有高達(dá)85%的晚期管腔丟失率。動(dòng)脈重構(gòu)包括血管截面積的適應(yīng)性增加（正性重構(gòu)）和慢性回縮（負(fù)性重構(gòu)）兩個(gè)方面，即Glagov現(xiàn)象。慢性回縮指動(dòng)脈重構(gòu)過程中的血管外彈力層以內(nèi)的血管截面積縮小。

1.1.1 斑塊壓縮

22例不合格標(biāo)本中，1～12歲組8例（13.8%）；13～60歲組4例（3.0%）；60歲以上者10例（10.3%）。1～12歲組與13～60歲組人群比較，卡方=8.070 0，P=0.004 5，差異有顯著性；60歲以上組與13～60歲組人群比較，卡方=5.301 8，P=0.021 3，差異有顯著性。結(jié)果見表2。

血栓形成一般發(fā)生在PTCA后即刻和數(shù)天。由于球囊擴(kuò)張?jiān)斐裳軆?nèi)皮損傷、剝脫，內(nèi)彈力膜斷裂，使管壁組織暴露于血液（激活外源性凝血途徑），加之異物表面（導(dǎo)管、指引鋼絲、球囊和支架）持續(xù)接觸血液（激活內(nèi)源性凝血途徑），導(dǎo)致血小板粘附、凝血系統(tǒng)外，激活，形成局部血栓。另一方面，在血栓形成過程中，血小板釋放多種活性成分，其釋放的濃度可以發(fā)揮趨化反應(yīng)，并可刺激平滑肌細(xì)胞增殖和基質(zhì)形成。因此，內(nèi)皮損傷、剝脫被認(rèn)為是再狹窄形成的始動(dòng)環(huán)節(jié)。

1.1.3 斑塊碎裂、碎裂的內(nèi)膜片以及中膜局限性?shī)A層

Walla[1]等認(rèn)為斑塊碎裂、內(nèi)膜撕裂以及內(nèi)膜與中膜分離是人體球囊成形術(shù)的重要機(jī)制。如果只是表淺的粥樣硬化板塊碎裂（程度較輕的狹窄），則不一定發(fā)生內(nèi)膜撕裂，當(dāng)充盈的球囊直徑顯著大于狹窄的血管內(nèi)徑時(shí)，內(nèi)膜撕裂不可避免。球囊擴(kuò)張后管腔橫截面積的進(jìn)一步增大，則需要較深的內(nèi)膜撕裂以及局限性的中膜撕裂或中膜夾層，以便為碎裂的粥樣硬化斑塊提供向外積壓的空間。嚴(yán)重的內(nèi)膜與中膜撕裂，可導(dǎo)致急性閉塞合并癥甚至死亡。一般認(rèn)為，PTCA引起狹窄血管的"有控制的損傷"是人體球囊成形術(shù)的重要機(jī)制，是其成功所必需的。

佛陀是怎么回答的呢？用我們今天的話說(shuō)，就是我們平時(shí)所經(jīng)歷的各種身心的煩惱，就好像一支支利箭向我們射來(lái)。比如，在病中的人，要承受身體的痛苦。而這個(gè)時(shí)候，人往往會(huì)憂慮，擔(dān)心自己的病不知什么時(shí)候好，擔(dān)心自己耽擱了工作，擔(dān)心不能照顧好小孩，等等。這樣，他所承受的就不只是身體有病的痛苦了，而是在這個(gè)痛苦之上又添加了一重痛苦。如果說(shuō)身體最初的痛苦，是射向我們的“第一箭”，那么后來(lái)添加的痛苦，就是“第二箭”了。

1.1.4 無(wú)斑塊血管壁的擴(kuò)張

球囊成形術(shù)的另一個(gè)機(jī)制是偏心性病變時(shí)，無(wú)病變血管壁的擴(kuò)張和伸展。球囊成形術(shù)對(duì)偏心病變狹窄的擴(kuò)張主要是無(wú)病變的血管壁擴(kuò)展，而對(duì)斑塊存在出的血管壁卻很少或沒有損害。在短時(shí)間內(nèi)這種作用可導(dǎo)致冠脈管腔直徑及橫切面積的擴(kuò)大，不過數(shù)天或數(shù)周后這段過度伸展的區(qū)域逐漸回縮（"張力恢復(fù)"），恢復(fù)到原來(lái)的管腔狀態(tài)。

1.1.5 擴(kuò)張和壓縮

實(shí)驗(yàn)組妊娠期糖尿病患者妊娠巨大兒者有6例，妊娠小于胎齡兒者有2例，新生兒發(fā)生呼吸窘迫綜合征者有1例，發(fā)生產(chǎn)后高膽紅素血癥的新生兒有16例，發(fā)生產(chǎn)后低血糖的新生兒有9例。對(duì)照組妊娠期糖尿病患者妊娠巨大兒者有10例，妊娠小于胎齡兒者有2例，新生兒發(fā)生呼吸窘迫綜合征者有3例，發(fā)生產(chǎn)后高膽紅素血癥的新生兒有13例，發(fā)生產(chǎn)后低血糖的新生兒有15例。

球囊成形術(shù)第五種作用機(jī)制是血管壁擴(kuò)張伴輕微的斑塊壓縮。這種情況下，選用較大型號(hào)的球囊可以擴(kuò)張纖維膠原斑塊形成的向心性狹窄，使整個(gè)冠脈擴(kuò)張。

1.1.2 斑塊碎裂

2 再狹窄的病理生理

再狹窄是血管重建過程中，動(dòng)脈壁對(duì)機(jī)械性損傷的愈合反應(yīng)。20多年來(lái)人們對(duì)再狹窄的病理生理展開了全方位多層次研究。從基礎(chǔ)到臨床、從動(dòng)物試驗(yàn)到細(xì)胞分子技術(shù)，對(duì)血管內(nèi)皮細(xì)胞功能受損、平滑肌細(xì)胞增殖、血小板的激活和血栓形成、血管重塑、膠原蛋白、細(xì)胞因子、血管活性物質(zhì)、一氧化氮、受體、基因等各方面，探討了再狹窄的病理生理。

2.1 彈性回縮

彈性回縮指擴(kuò)張球囊直徑和球囊回撤后最小管腔直徑的差值。弄清了血管成形術(shù)管腔擴(kuò)大的基本機(jī)制，那么血管壁伸展部分的彈性回縮導(dǎo)致管腔面積的喪失在再狹窄形成過程中的作用機(jī)制也就是十分清楚了。彈性程度依賴于動(dòng)脈粥樣斑塊塑形變化和動(dòng)脈彈性特點(diǎn)。大多數(shù)彈性回縮發(fā)生球囊回撤后30分鐘內(nèi)，能使血管橫截面積降低50%。介入器械的不同決定了血管壁彈性回縮的差異。PTCA后程度最大，DCA后中等[2]，支架置入后最小。

2.2 血栓形成

實(shí)驗(yàn)?zāi)Ｐ图叭梭w觀察顯示，球囊成形術(shù)的一個(gè)重要作用機(jī)制是斑塊的破裂、斷裂、裂開。局限于血管內(nèi)膜的長(zhǎng)度的斑塊碎裂、破裂、裂口及分離等，均增加了血流通道，從而改善了血管的通暢程度。

同樣有兩個(gè)孩子的陳昕也為自己算了一筆賬：家里兩個(gè)孩子，一個(gè)讀小學(xué)，一個(gè)上幼兒園，每月可扣除2000元，自己父親年滿60歲，作為獨(dú)生子女每月可扣除2000元，家里的房貸利息每月扣除1000元，這已經(jīng)可以享受5000元的專項(xiàng)附加扣除，加上5000元的起征點(diǎn)，意味著在已扣除“三險(xiǎn)一金”的情況下，月收入萬(wàn)元基本不必繳納個(gè)稅了。

2.3 動(dòng)脈重構(gòu)

社區(qū)是社會(huì)的細(xì)胞，是具體化的社會(huì)，是社會(huì)的窗口和縮影。隨著社會(huì)的發(fā)展和法制社會(huì)的逐步建立，人們對(duì)房屋、土地、房屋附屬及配套設(shè)施的權(quán)利主張日益強(qiáng)烈，從而造成業(yè)主與房地產(chǎn)開發(fā)企業(yè)之間矛盾的沖突有增無(wú)減。物業(yè)服務(wù)作為住宅商品化、社會(huì)化的產(chǎn)物，是房地產(chǎn)業(yè)在消費(fèi)領(lǐng)域的延續(xù)。物業(yè)服務(wù)企業(yè)充分利用行業(yè)優(yōu)勢(shì)，積極幫助